根据癌痛三阶梯指南规定,对于NRS评分在4~6分的中度疼痛患者,应选择弱阿片类药物,即曲马多、可待因等,只有当疼痛无法控制时,才选择强阿片类药物。
然而,2015年发表在JCO的一项随机对照多中心研究显示,对于中度疼痛的癌痛病人,选择小剂量的强阿片类药物比起传统的弱阿片类药物,往往能更快速、有效地控制住疼痛。
那么,将强阿片类药物「降阶梯」使用,是否会使副作用增加?起始剂量滴定,又该选择哪种剂型和剂量?
JCO上这么说
在一项为期28天的多中心随机对照开放性研究中,研究者将中度疼痛的癌痛患者随机分为两组,一组118例,采用低剂量的强阿片类药物止痛;另一组122例,采用弱阿片类药物止痛。
两组均采取口服给药的方式进行。其中,低剂量强阿片组治疗开始第1~3天,采用即释吗啡(30mg/天)滴定,随后予以吗啡缓释片维持。
28天后,两组进行对比,低剂量强阿片组的优势,主要体现在:
1.一周内达到预期止痛效果的比例更高;
2.疼痛强度下降的幅度更大;
3.强阿片类制剂所特有的呼吸抑制、便秘等副作用,并不突出;
4.由于吗啡类制剂无「天花板效应」,止痛欠佳时,患者可以继续加量而不需要更换方案。
综上,中度疼痛癌痛患者联合应用低剂量即释吗啡和缓释吗啡,能更快速有效的止痛效果,而且耐受性良好。
EAPC和NCCN指南这么说
无独有偶,早在2012年发布的EAPC指南,这样指出:在WHO传统的三阶梯癌痛止痛指南中,二阶梯的癌痛止痛药物尽管和安慰剂对比,具有一定的止痛效果,然而副作用显著。
同时,在近年的NCCN指南中,也明确规定,对于中到重度(NRS≥4分)疼痛,起始使用强阿片药物进行起始滴定。
至于细节方面,对于轻到中度疼痛的患者,EAPC建议:
1.可首选强阿片类药物,起始最大剂量为30mg/天;
2.选择即释吗啡进行起始剂量滴定,以缓释吗啡维持;
3.若是居家止痛治疗,亦可直接使用小剂量缓释吗啡进行起始剂量滴定,止痛效果和即释吗啡相比,无显著性差别,而患者特别方便。
JCO研究和欧洲指南都支持强阿片药物用于中度疼痛,剂量上限都是30mg/天,这是很小的剂量。
即释缓释怎么选?
相比重度癌痛,中度疼痛的患者,疼痛波动幅度较小,需要用到滴定调整的次数相对较少。
EAPC指南建议居家止痛的中度癌痛病患者,起始药物可使用小剂量缓释吗啡。我们不仅要学习滴定,也要淡化滴定,中度癌痛直接使用缓释型吗啡,可以简化治疗程序、减少依从性差带来的风险,并因此可提高疗效。
目前国内有10mg的吗啡缓释制剂,12h服一次,一天20mg,不仅符合30mg以内的要求,患者一天只需服药2次,也满足了依从性的要求。
祛风除湿,活血通络,利水消肿。用于风湿与类风湿性关节炎属风寒湿痹证者,症见:肌肉酸痛,关节肿胀,疼痛,屈伸不利,麻木僵硬等。症见:反复浮肿,腰部酸痛,肢体困重,尿少,舌质紫暗或有瘀斑,苔腻等。
健客价: ¥36.9祛风除湿,活血通络,利水消肿。用于风湿与类风湿性关节炎属风寒湿痹证者,症见:肌肉酸痛,关节肿胀,疼痛,屈伸不利,麻木僵硬等。亦用于慢性肾炎(普通型为主)属湿邪瘀阻证者,症见:反复浮肿,腰部酸痛,肢体困重,尿少,舌质紫暗或有瘀斑,苔腻等。
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