NCCN2016 指南：小细胞肺癌的诊疗

　　肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为35.23/10万，肺癌死亡率为27.93/10万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。

　　作为SCLC诊疗领域最具权威的国际指南，NCCN每年会发布2版有关SCLC临床实践指南，2016年的第1版指南目前已经公布。

　　指南主要更新要点

　　1.在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。

　　2.更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。

　　3.对于完全缓解或部分缓解的广泛期SCLC，进行预防性脑照射（PCI）治疗的推荐等级由1级降到2A级；此外，增加胸部放疗作为广泛期SCLC的一种治疗选择。

　　4.在后续治疗中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B类推荐）

　　5.PCI主要推荐剂量为25Gy分割为10次，每日1次。短程放疗（20Gy分割为5次），在广泛期SCLC中是一种合适的选择。该版指南去除了30Gy分割为10～15次和24Gy分割为8次。

　　此外还更新了其他与SCLC相关性不大的内容，在此不再一一列出。

　　治疗策略

　　1.T1-2N0M0（指南中唯一适合做手术的分期）

　　临床分期为T1～2N0M0，病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）同步化疗+纵膈放疗。

　　2.T1-2N0M0术后辅助化疗方案和剂量

　　推荐方案为依托泊苷和顺铂/卡铂方案。化疗周期为4-6。

　　顺铂60mg/m2d1和依托泊苷120mg/m2d1，2，3

　　顺铂80mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　卡铂AUC5～6d1和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　*如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。

　　3.其他分期（除T1-2N0M0手术外所有患者均适用）

　　对于不能手术的SCLC患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂/卡铂或伊立替康和顺铂/卡铂。化疗4～6周期。

　　初始化疗推荐方案和剂量：

　　（1）局限期（最多4-6个周期）：

　　顺铂60mg/m2d1和依托泊苷120mg/m2d1，2，3

　　顺铂80mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　卡铂AUC5～6d1和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　化疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级）*

　　*放疗最晚应用不超过化疗30天。

　　同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。

　　（2）广泛期（最多4～6个周期）：

　　顺铂75mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　顺铂80mg/m2d1和依托泊苷80mg/m2d1，2，3

　　顺铂25mg/m2d1，2，3和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　卡铂AUC5～6d1和依托泊苷100mg/m2d1，2，3

　　顺铂60mg/m2d1和伊立替康60mg/m2d1，8，15

　　顺铂30mg/m2和伊立替康65mg/m2d1，8

　　卡铂（AUC5d1）和伊立替康50mg/m2d1，8，15

　　4.复发后的二线治疗

　　首选临床试验

　　（1）复发＜2～3个月，PS=0～2

　　紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服/静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。

　　（2）复发＞2～3个月到6个月

　　拓扑替康口服/静点（1级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）、苯达莫司汀。

　　（3）复发＞6个月

　　应用原方案

　　5.放射剂量原则

　　对于局限期小细胞肺癌，放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周45Gy（分割剂量为1.5GyBID）优于五周45Gy（分割剂量为1.8GyQD）。

　　在BID超分割治疗情况下，当中应至少间隔6小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用60～70Gy的高剂量。

　　广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者2年生存率。

　　总的来说，本次NCCN小细胞肺癌指南更新整体变动不大，值得关注的是在化疗药物中添加了苯达莫司汀，对胸部放疗和PCI原则进行了调整。