关于癌痛，怎样才是正确的处理方式

　　根据2015年中国肿瘤登记年报统计，我国目前每年新发的肿瘤病例约为312万人，也就是说每天有8550人被确诊癌症。若采取更加直观的数据的话，每分钟就有6人确诊为癌症。

　　不得不说这是一个糟糕的数字。

　　不仅如此，更糟糕的是由于体检意识的缺失与癌症医疗诊断的局限，上面这个数字里又有60%-70%的患者在确诊时已经发生转移，失去了手术的机会。

　　在这部分患者中，癌痛可能是大部分人都需要面对的问题。

　　肿瘤患者的癌痛情况做一个全方位的诊疗刨析。

　　“绝大多数晚期肿瘤患者都存在癌痛的问题，在我看来，不加控制的癌痛对患者造成的负担不亚于肿瘤本身。”

　　这是周启明博士对癌痛的评价。

　　在所有顽固癌痛的病例中，都存在“疼痛，失眠，疲惫，疼痛，失眠”这样的恶性循环。如附骨之疽一般严重影像了患者的生活质量与心理状态。对癌痛进行针对性的治疗，不亚于一枚灵丹妙药。可以有效提高患者的生活质量与抗癌信心，更加有利于患者的康复。

　　那么，我们如何正确

　　对待癌痛

　　癌痛到底是什么？

　　要打赢一场战役，首先就要清楚的认识到敌人的具体情况。

　　首先，癌痛可以说是一个广义的范围。并不能单纯的理解为由于肿瘤导致的疼痛。具体包括了：

　　1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。

　　2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。

　　3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。

　　根据这个分类就可以看出来，不仅仅是肿瘤本身产生的疼痛需要治疗，患者由于药物副作用导致的疼痛，或是其他非肿瘤因素导致的疼痛都需要进行止痛治疗。

　　简单来说，一句话咚咚攻略就是：所有癌症患者出现的，且影像了生活质量的疼痛，都需要进行止痛治疗。

　　这些患者中接近半数都出现了疼痛的副作用，这些疼痛的副作用表现为骨骼疼痛或病灶部位疼痛，部分患者还出现了重度疼痛。

　　对于PD-1抑制剂产生的疼痛，绝大多数患者都不知所措，采取强行忍受的方式应对。面对这种错误的应对方式咚咚也只能帮助少部分APP问诊患者。在这里菠菜就要借着今天的科普专访向各位咚友说明：PD-1抑制剂导致的疼痛属于药物副作用的范畴，同样属于癌痛。对于这些疼痛，我们同样要采取止痛措施。至于具体推荐使用什么止疼药物，需要根据后文中患者疼痛的程度来决定药物。）

　　癌痛种类有什么？

　　上文中周启明博士已经向大家解释了癌痛的范畴。但这样还不够，要正确处理癌痛，我们必须还要了解癌痛的种类。

　　由于周启明博士解释的过于专业，菠菜在这里自作主张给大家私自增加了菠菜版本的注解...

　　癌痛在生理上大致可以分为两种类型：

　　1.伤害感受性疼痛，通俗的理解就是肉疼。

　　它是由于有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。也就是说这种疼痛的原因是指肿瘤在进展过程中或其他治疗对身体组织造成了破坏产生的疼痛。

　　伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。其中，躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。

　　2.神经病理性疼痛，也就是神经疼痛。

　　它是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。也就是说神经疼痛的原因通常是肿瘤压迫神经导致神经受损，或放化疗对神经造成伤害导致神经受损。

　　神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。另外，神经性疼痛通常是感受不到具体受损位置的。

　　了解清楚这些癌痛的种类对后文中我们要采取针对性的治疗方案有重要的作用。

　　癌痛评估是什么？

　　由于患者癌痛的感受是一个主观上的概念，为了规范治疗癌痛，我们为癌痛制定了一套具体的量化评估标准。根据患者自身的感受可评估出疼痛等级，再根据疼痛等级进行具体的治疗。这个评估体系对于规范的癌痛治疗是至关重要的。

　　我们通常采用的评估方法是数字分级法。这个方法将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

　　进行评估时，由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

　　不管是已使用止痛药还是未使用止痛药的患者都应该进行这个评估，来对应药物的选择与药物是否需要调整。

　　此外，患者在评估时还需要对自己最近24小时内出现的短暂性的爆发疼痛进行记录。对疼痛的规范化治疗就取决于患者对自身疼痛的评估与爆发痛的数量来决定。

　　癌痛治疗如何做？

　　“对于90%的癌痛患者，经过规范化的药物治疗后我们都可以将疼痛控制在不影响患者生活质量的程度上。”

　　在给菠菜介绍完上面的几个问题之后，提到癌痛治疗的周启明博士说到。

　　“一旦克服了癌痛的困扰，就相当于折断了癌症这条恶狼的爪子。癌症被控制成为慢性病也就有了可行性。”

　　关于癌痛的治疗，也是周启明博士着重给菠菜介绍的一个部分。

　　（1）癌痛治疗的原则

　　首先，癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。

　　“到目前为止我遇到的大部分病人对止疼药的态度都是讳忌莫深的。”周博士说到。“相信这也是绝大多数医生会碰到的问题。”

　　确实如此。在大家的认知中，止痛药往往是会和药物上瘾扯上关系的。不少患者一听说可能需要服用止痛药，脑子里第一个蹦出来的念头就是：不会上瘾吧？于是干脆果断的拒绝了医生的建议。

　　此外，还有一些患者虽然没有想到上瘾的问题，但是却下意识的认为止痛药对身体会造成伤害。因此宁可忍受疼痛，也不愿按规范使用止疼药控制疼痛。

　　“这些想法都是不科学的，并没有大家想象的那么可怕。目前我们的止痛药都是按照严格的安全规范制造生产的，只要规范的服用并不会造成药物上瘾的问题。除此之外，止痛药的副作用也是可控的，不会对人体造成特别大的负担。”

　　（2）癌痛治疗的方法

　　话题结束后，周博士开始继续为菠菜讲解癌痛的治疗。

　　对于癌痛的治疗，有以下的几个方法：

　　1.病因治疗

　　针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。

　　这也可以说是最根本的治疗方式了。如果可以使用治疗药物有效杀灭肿瘤，那么很大程度上可以缓解甚至解除癌症造成的疼痛。

　　2.药物止痛治疗

　　如果抗癌药物效果有限，仅能控制肿瘤的生长，却不能完全消除疼痛，就需要进行药物止痛治疗了，这也是癌痛治疗的关键手段，周博士着重给菠菜介绍了关于药物止痛治疗的内容。

　　关于药物止痛治疗，世界卫生组织（WHO）曾出台了一个三级阶梯式的止痛指南。指南中明确了五条治疗原则：

　　1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

　　2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

　　①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。

　　②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

　　③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

　　在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

　　3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

　　4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

　　5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

　　周启明博士对以上内容归纳为”先吃药，再打针；按阶梯用药；按时按量用药；按个体化细节用药几点。也就是说，对癌痛的治疗必须优先遵循口服的原则，尽量采取口服药物的方式进行治疗。

　　其次，止痛药的服用必须按时按量。很多患者认为止痛药服用的方式是什么时候感到疼痛，就什么时候服用止痛药。这个方式其实是错误的。

　　“很多患者在感受到疼痛的时候才服用止痛药，其实这个时候止痛药在血液里的浓度已经达不到有效止痛的水平了，这个时候再来服用止痛药，在止痛药浓度重新达到有效止痛的水平前，患者都会持续感受到疼痛。相反，如果按时按量服用止痛药的话，血药浓度就会一直保持在稳定的水平上，持续控制疼痛。”

　　此外，止痛药物也与癌症治疗药物相似，也存在对不同个体不同的敏感程度。这个时候就要根据患者的具体情况来选择止痛药物。如推荐药物对患者疗效不明显时，应该果断换为其他药物。

　　最后，在使用止痛药物时还要关注患者产生的副作用，及时做出相应的处理。

　　（3）癌痛治疗的选择

　　说完这些，那么问题来了，这个阶梯用药到底是什么意思呢？这几个止痛药物的种类又是什么呢？

　　周博士同样对这几个问题做出了解答。

　　第一，相信大家也都看了刚刚上文中提到的对癌痛量化评估标注——数字分级法。（也就是前文中0-10分的疼痛等级）根据患者的感受评估出相应的疼痛等级。这个疼痛等级在选择药物方面就可以用到了。

　　其中1-3分属于轻度疼痛，对应的药物是非椔体抗炎药类。

　　4-6分属于中度疼痛，对应得药物是弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

　　7-10属于重度疼痛，对应的药物是强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

　　这里的数字分级法对应的是未使用止痛药的癌痛患者初次使用应选择什么药物的提示。此外，在三阶梯用药的指南中，数字分级法还可以用于已使用止痛药的癌痛患者止痛药剂量的调整。

　　具体方法是如下所示：

　　疼痛强度(NRS)

　　剂量滴定增加幅度

　　7～10

　　50%～100%

　　4～6

　　25%～50％

　　2～3

　　≤25％

　　（注：此表来源于2015年版癌症诊疗疼痛规范）

　　根据表格所示，若已服用止痛药的患者疼痛评估在2-3级时，如患者不能耐受要求增加止痛药剂量，则增加剂量不得超过25%；如患者疼痛评分是4-6分，止痛药增加的剂量可以在25%-50%；如患者癌痛评分高于6分，则止痛药增加的剂量可至50%-100%。

　　那么，到底什么是非椔体抗炎药，弱阿片药物和强阿片药物呢？

　　周博士同样给菠菜做出了解释。

　　1.非甾体类抗炎药物

　　癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。

　　非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。

　　2.阿片类药物

　　阿片类药物指的是经特殊处理过的罂粟提取药物，不具有上瘾性。它是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、泰勒宁、曲马多、奥施康定、芬太尼透皮贴剂等。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。

　　此外，周博士还特别提醒大家，阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，应按照如下原则使用：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，4小时一次；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度增减止痛药量（根据0-10疼痛评分参考上表调整），并密切观察疼痛程度及不良反应。

　　此外，在使用长效阿片类药物时，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物控制疼痛。

　　在使用阿片类止痛药物治疗的过程中，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。除此之外，一旦出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。

　　（4）神经疼痛的止痛药物选择

　　上文中，我们也提到过关于癌痛的类型分为伤害感受性疼痛（即肉痛）与神经性疼痛。经过判断后如疼痛属于神经疼痛，则需要采取其他的药物进行治疗。或两种疼痛均有的话，需要进行止痛药的联合治疗。

　　具体可采用的药物有：

　　①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。

　　②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。

　　微创治疗有什么？

　　前文中周启明博士提到过通过止痛药物治疗，90%以上的癌症病人可以得到缓解，部分病人由于疼痛的消失，使信心增加，得以改善生存质量，但仍有10%的患者，药物控制不理想。对于药物控制不理想或者口服药物不耐受的患者，还有什么办法吗？对于这部分患者，周启明主任介绍了微创介入的治疗方法。

　　介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。