爆发性癌痛来临 你必须会的止痛处理

　　爆发痛是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或由触发因素引起的短暂疼痛加重。

　　爆发痛癌痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理研究的新热点。癌性爆发痛因发生迅速，维持时间短暂，疼痛剧烈难忍，为治疗带来很大的困惑。

　　疼痛等级评估

　　1.数值评定量表

　　2.疼痛等级脸谱

　　3.语言能力丧失：患者体位、临床经验、神智

　　何谓「爆发」痛

　　1990年Portenoy等首先提出爆发痛的定义——癌症疼痛患者在阿片类药物治疗基础上疼痛短暂加重。

　　目前国际上一般根据2009年英国和爱尔兰保守治疗协会提出的定义，符合以下三个条件可确诊为爆发痛：

　　1.有慢性癌痛

　　2.近1周癌痛得到充分的控制（NRS评分≤3分）

　　3.疼痛短期内急性加重

　　临床爆发痛的4个特点：快、强、短、频

　　1.发作快（几分钟内达高峰）

　　2.疼痛剧烈（数字评分≥7分）

　　3.持续时间短（≤30分钟）

　　4.发作频率高（24h内超过3次，中位频率为4次）。

　　爆发痛的基础用药

　　爆发痛的药物治疗目前尚无明确标准，如根据癌痛三阶梯止痛原则和《NCCN成人癌痛指南》对基础疼痛进行规范治疗后出现爆发痛，则在基础上再进行解救治疗。

　　爆发痛的药物制剂多为阿片类，口服吗啡即释剂是目前治疗爆发痛使用最为广泛的阿片类药物。

　　经黏膜吸收的芬太尼制剂临床应用也比较广泛，具有起效快、作用时间短、非肠道吸收等特点。

　　另外，国外使用普遍的是病人自控镇痛技术（PAC）：根据患者病情制定个体化给药剂量和给药模式，通过皮下（PCPA）、静脉（PCIA）、硬膜外腔（PCEA）等途径稳定的将吗啡泵入体内。

　　国内使用吗啡或芬太尼等联合氯胺酮也取得不错的效果，较为适合于癌痛患者的家庭护理。

　　爆发性癌痛的解救治疗

　　解救治疗可在疼痛爆发的即刻使用，亦可用于可预测爆发痛的预防。

　　1.癌痛爆发时

　　阿片类药物是癌性爆发痛应用最多的解救药物，尤以口服即释阿片制剂的使用最为普遍。

　　虽然非阿片类药物和辅助药物广泛应用于爆发痛的解救治疗，但其释放慢、起效时间长、剂量限制，临床使用受到限制。

　　传统的阿片类药物在爆发痛的治疗中扮演了重要的角色，口服阿片制剂起效时间长，作用4～6小时，适用于治疗维持时间较长的基础疼痛。

　　一般认为，在没有明显不良反应的前提下，增加每日按时给药的阿片类药物的剂量可减少爆发痛的强度和频率；如果出现明显的不良反应，则需降低相应药物的使用剂量。

　　2.预期性爆发痛

　　可在诱发动作开始前20～30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物以预防爆发痛的出现。

　　癌痛综合征的诱因干预

　　癌痛一般为恶性肿瘤压迫和浸润疼痛敏感器官结构（如脏器、骨骼、肌肉软组织、外周神经等）有关。

　　以下是临床常见的癌痛诱因，联合癌痛药物和药物之外的治疗措施，有望取得更好的疗效。

　　1.与炎症相关性疼痛

　　一般予NSAIDs或皮质激素

　　2.无肿瘤急症的骨痛（病理性骨折）

　　AIDs和阿片类药物滴定以达到疗效，同时需加代谢的药物（如双磷酸盐、denosumab）改善骨质结构；

　　若为弥漫性骨痛，可予局部放疗、神经阻滞（如，肋骨痛）、椎体成形术、或射频消融术；

　　还可考虑物理医学评价骨科咨询、骨骼固定、疼痛专家介入。

　　3.肠梗阻

　　评估肠梗阻病因，若为肿瘤引起，可考虑行姑息术、放疗和/或化疗以缓解肠梗阻症状。

　　4.神经痛

　　神经压迫或炎症，一般予皮质激素；神经病理性疼痛，抗抑郁药、抗惊厥药、局部用药；对于难治性疼痛，可咨询疼痛专家。

　　5.临终前疼痛

　　姑息治疗包括：肠休息、鼻饲（经皮胃造瘘置管术）、皮质激素、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药物（东莨菪碱、莨菪碱、格隆铵）。主要参考NCCN的姑息治疗指南。