预防癌痛止痛失败十大操作技巧

　　我国及世界的实践证明，80%以上的癌痛患者使用常规药物可以满意止痛，且有较好的顺应性。WHO提倡的癌痛治疗的四项原则：按阶梯给药（三阶梯），口服给药，按时给药，剂量个体化，近十年来在我国得到了大力推广。但在与一些同道交流时，常听到止痛失败的事例，追问起来，可以归为两大类：一是对“四项原则”还是不大熟悉，如：没有按时给药；用药剂量不足；频繁更换药品种类等。二是对“四项原则”内容很熟悉，但实行起来感到有困难，缺乏“操作技巧”。现仅就个人的临床实践谈几点体会，供同道参考：

　　一、迅速控制“癌痛危象”

　　癌痛的特点是在持续性慢性疼痛的同时间或出现尖锐爆发痛，患者痛不欲生，有强烈的止痛要求，我们称之为“癌痛危象”。无论这种情况出现在门诊或病房，也无论疼痛来源于内脏、神经、骨或肌肉，甚至原因不明，医生都应将其视为急症，立即进行处理。可根据患者病情和疼痛情况，静滴或皮下注射吗啡5—10mg，必要时追加，力争在0.5-1小时内基本止痛。

　　二、及时进入常规治疗

　　在处理“癌痛危象”的同时，应给患者口服吗啡控缓释片10—30mg，以维持血液内的药物浓度，进入每12小时口服一次吗啡控缓释片的常规“按时治疗”。从第一次使用吗啡类制剂开始，即应给患者服用缓泻剂，预防便秘的发生，如：番泻叶、通便灵、麻仁润肠丸、普瑞博思、杜秘克等，并嘱患者多食粗纤维食物，增加运动。

　　三、查房“察言观色”

　　及时调整剂量经上述处置后，翌晨查房时应注意观察患者的神志、精神状态、呼吸次数、睡眠情况等，对患者疼痛程度做出准确判断。要坚持“患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛”，不允许医护随便对患者做出“我看他没有那麽痛”的断语。判断止痛疗效的简便方法是了解患者睡眠情况，若疼痛不影响睡眠则可认为止痛基本满意。如患者出现嗜睡或抱怨“昨晚痛得没睡好”，则需视情况减少或增加30---50%的口服药量。多家医院提供的数据表明，我国癌痛患者口服吗啡控缓释片的剂量区间大约在40-300mg,以每日口服60-120mg者最多。目前的主要要问题是用药剂量不足，增加剂量的幅度较小，患者达到最佳用药量的时间拖的过长。我国癌痛患者服用吗啡控缓释片的日最高剂量已超过2000mg,说明用吗啡治疗癌痛无极量限制的原则同样适合国人。

　　四、正确处理毒副作用

　　最常见的是消化道反应，特别是便秘的发生率最高，可达80%以上。如前所述，在使用吗啡类药物当天，即应有预防措施，防微杜渐，如已便秘多日再行处理，则比较困难。恶心、呕吐时，可给患者服用胃复安、吗叮啉等胃动力药，也可结合化疗使用激素或5--HT3受体拮抗剂，如处理及时，患者可大大增加顺应性，甚至在以后止痛药用量加大时也不再出现恶心、呕吐。最危险的是呼吸抑制，在老年人和出现脑转移者较为多见，一般情况下对症处理（适量使用兴奋剂），减少用药量即可缓解。如出现呼吸频率明显减少（每分钟8次以下），伴口唇青紫、四肢湿冷、血压下降等休克表现时，则应行纳洛酮急救。以纳洛酮0.4mg加入10—20ml生理盐水内缓慢静推，可使患者呼吸迅速恢复。纳洛酮疗效确切，应视为肿瘤科常备药。

　　五、首选口服

　　WHO强调癌症止痛的给药途径以口服为首选，这既方便患者，便于掌握，又充分发挥了吗啡控缓制剂的优势，在体内缓慢释放药物基质，避免瞬间血液浓度的形成，预防了流弊的发生。也有少数患者由于消化道梗阻或胃肠手术不能口服，或心理作用不能口服，我们试用将控释片在清肠后肛内深塞直肠给药，也取得了很好的疗效。对已婚女患者，阴道内给药也是一种选择，疗效与直肠给药相似。经过透皮贴剂给药在临床上已开始应用，如用法得当也能达到止痛效果，适用于上述方法失败的疼痛患者。

　　六、切忌“一方到底”

　　患者的病情不断变化，疼痛程度也在不断变化，而且疼痛也并非总与疾病发展同步。因此，医生对患者的病情要随时掌握，及时判断分辨疼痛的原因。须知：处理造成癌痛的病灶才是解除疼痛的根本途径，在病灶能够处理时（如放射治疗骨转移灶）不应一味止痛，忽视了对病灶的关注。认为疼痛只会加重，止痛药用量只会增加的看法也是错误的，临床上不乏病情加重，但止痛药用量减少的病例。总之，一定要坚持“个体化”原则，切忌“一方到底”的止痛处理。

　　七、注意心理调适

　　疼痛是痛苦的内容之一，但不是全部。患者止痛后不一定无痛苦，还有“心痛”即心理调适的问题。临床上一个“好消息”使患者癌痛减轻，一个“坏消息”使疼痛加重的例子屡见不鲜。肿瘤科医生应学习一些心理学知识，关心患者心理健康，不以止痛药物“单打一”。

　　八、发挥护士作用

　　护士是沟通医患的桥梁，可以在癌症止痛上发挥独特作用，如：正确判断并调整患者的疼痛指数，为医生用药提供参考；嘱咐患者及时服药，并当面看着患者服药；及时发现止痛药物的毒副作用等。

　　九、第一周是关键

　　临床实践证明，疼痛治疗成功与否的关键在第一周，因此要给予格外的关注。准确的判断疼痛的原因、程度，正确选择用药品种、途径、剂量，及时处理药物的毒副作用，随时与患者及其家属沟通，取得他们的理解与配合等，都应在第一周内完成。

　　十、切实保证“十五日量”

　　自2002年9月1日起，我国新的?癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定?开始实施（国药监安[2002]199号），患者可凭专用卡一次领取足够15日使用的非注射用阿片类控缓释制剂。和1999年的规定相比，2002年的规定将“常用量”改为“用量”，少了一个“常”字，体现了“癌症患者使用吗啡无极量限制”的精神，大大方便了患者，也体现了我国政府在癌症疼痛领域与国际接轨的决心。但在有些地方相关部门对此规定尚不甚了了，也有的对规定执行不坚决，附加了许多“土政策”，如：擅自提高医生处方权的级别，减少处方天数和剂量，给医患双方造成很多不便。我们医务人员有责任宣传这一规定，使之在全国各地落实。

　　对重症疼痛患者，采取上述措施后，希望做到：

　　1、在0.5-1小时内迅速终止“癌痛危象”；

　　2、在维持正常生命体征的前提下使患者：1）24小时内入睡；2）72小时内睡好（基本不受疼痛干扰）。

　　3、情绪稳定，积极配合治疗的完成。

　　4、回归社会，不因疼痛影响社会角色的完成。应当说，只要我们正确使用现有的止痛手段，上述目的是不难达到的。