癌痛治疗的十大常见误区

　　误区一：非阿片类比阿片类药物更安全

　　对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，NSAIDs类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比NSAIDs更安全。

　　误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药

　　对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。

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　　误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可

　　镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的。

　　误区四：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药

　　除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。

　　误区五：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药

　　世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。

　　误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药

　　阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类止痛药，以达到理想缓解疼痛。

　　误区七：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾

　　长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小。对阿片类药物产生耐受性或身体依赖性并非意味已成瘾，也不影响继续安全使用阿片类药物镇痛。阿片类控、缓释剂型或透皮给药的方式，按时用药可以避免出现过高的峰值血药浓度，从而减少发生成瘾的危险。

　　全国癌症疼痛治疗现状调查结果显示，公众、医务人员及药物供应及管理人员对阿片类药物的成瘾恐惧是影响我国癌痛治疗的主要障碍。近几十年的全国禁毒宣传深入人心，对麻醉类药物实行了严格的管理政策，强调了关于阿片类药物不正确使用及滥用的后果。然而，在强调阿片类药的负面影响的同时，也使人们对正确使用阿片类药物治疗疼痛产生了顾虑，甚至恐惧，这在非癌痛领域的影响更大。误将阿片类药物的耐受性等同于成瘾性，躯体依赖性等同于成瘾性，误将药物滥用等同于成瘾性等错误观念，也是导致人们对阿片类镇痛药恐惧的重要原因。

　　对阿片类药物产生耐受性，临床表现为随着用阿片类镇痛药时间的延长，对药物的不良反应产生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量。药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响癌痛患者继续使用阿片类镇痛药。

　　WHO已经不再使用成瘾性这一术语。替代的术语是药物依赖性。而药物依赖性又分为躯体依赖性和精神依赖性两大类，躯体依赖性不等于成瘾性，精神依赖性才是人们常说的成瘾性。躯体依赖性常发生于癌症疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。躯体依赖性和精神依赖性在癌症疼痛治疗中是相互独立出现的。癌症疼痛患者因镇痛治疗的需要，对阿片类药物产生躯体依赖性不影响继续合理使用阿片类镇痛药。临床上，癌痛患者需要长期使用阿片类镇痛药，或需要增加用药剂量的主要原因是癌症疼痛镇痛治疗的需要，而并非成瘾所致。癌症疼痛患者对阿片类药产生耐受性及躯体依赖性，并非意味已成瘾，不影响继续安全使用阿片类镇痛药。

　　阿片类药物滥用是指阿片类药物的非医疗目的使用。而医源性成瘾则是由于医疗目的用药不合理导致患者产生的精神依赖性。

　　此外，阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。

　　误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用

　　WHO自1992年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势。20世纪80年代全球吗啡医疗消耗量在2.2吨左右，而进入90年代全球吗啡医疗消耗量达22吨左右。然而，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险。只要合理用药、合理管理，阿片类药物较为安全有效。

　　误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药

　　只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在30~60mg时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量25%~50%，之后每2天减量25%，直至日用量减至30~60mg时停药。减量时观察患者的疼痛情况，及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3，或有戒断症状时，应缓慢减量。

　　误区十：患者在接受阿片治疗期间不能驾驶交通工具

　　阿片类药物在治疗之初可以损害认知和精神运动的协调功能，因此患者在开始治疗或增加剂量后5~7天内不应驾驶。但连续接受阿片类药物治疗5~7天以后，会产生对这些作用的耐受性。多数患者长期接受稳定剂量阿片治疗时可以安全驾驶。

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