怎么做能帮助癌症患者远离癌痛？

　　姑息治疗不是简单的临终关怀，更不是单纯的嘘寒问暖或症状管理，而是一个庞大的治疗体系，有自己独特的“路径图”，包括筛查、评估、干预、再评估、患者死亡后的居丧服务等一系列过程。

　　NCCN指南中关于癌痛评估提出更重视患者的感受与需求，癌痛评估不仅包括性质和程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求。因此面对癌痛，我们今天的主题锁定在“镇痛、舒适镇痛和以人为本的个体化镇痛”上。如果说“镇痛”体现的是我们对患者的关爱，那么“舒适镇痛”则是“深深的关爱”，而“深爱”体现在对细节和个体化的关注，以及对于患者的尊重。

癌症患者远离癌痛？" width="400" height="300" />

　　从NCCN指南刚开始颁布成人癌痛指南，直到2015版，我们可以看到，镇痛的关键是要改善舒适度、重视功能和安全。此外，指南中还指出，一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，为最大化患者的舒适度，可考虑采用其他给药途径（静脉、皮下、经皮、经粘膜、直肠）。我个人认为，“好医生”应该能够在恰当的时间（righttime），将合适的治疗/处理措施（rightway）给合适的患者（rightpatient）。

　　早在1986年，世界卫生组织颁布的三阶梯止痛原则中就强调了个体化用药，不同年龄、不同种族、不同疾病或同一疾病的不同阶段，采用的药物或剂量及处理方法都应该有所不同。此外，患者用药后的变化和不良反应、按时给药而非按需给药等原则，都应该引起我们的重视。

　　舒适镇痛一方面要控制癌痛，另一方面要注重患者生活质量，临床医生应学会在二者间取得平衡。而实现舒适镇痛的目标，与医生和患者两方面都有关。医生需要考虑的因素不仅有药物的镇痛疗效、不良反应、安全性和使用便利性，还应尊重患者的选择，其中包括患者的依从性、满意度和偏好。

　　2010年发表了一项针对中国患者的荟萃分析，比较了芬太尼透皮贴剂与口服缓释吗啡用于癌痛的疗效和安全性，共纳入32项临床试验，涉及2651例癌痛患者，主要终点为癌痛缓解率和不良反应发生率，次要终点是患者的生活质量，分析结果显示，芬太尼透皮贴剂与吗啡口服缓释剂相比，镇痛缓解率无显著差异，而便秘、恶心/呕吐、眩晕/多梦等不良反应发生率更低。

　　2013年发表的一项由Cochrane开展的荟萃分析，比较芬太尼透皮贴剂与安慰剂或其他镇痛药物用于成人和儿童癌痛患者的癌痛缓解结果及相关不良反应的发生，共纳入9项随机对照试验，涉及1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮贴剂，结果显示，芬太尼透皮贴剂相比缓释口服吗啡，便秘发生率更低。

　　2010年发表的一项日本回顾性研究，共纳入413例癌痛患者，分别接受芬太尼透皮贴剂（n=151）、控释羟考酮（n=196）和缓释吗啡（n=66）治疗，评估三者用于癌痛治疗时恶心的发生率，结果显示，与其他两者比较，芬太尼透皮贴剂恶心发生率更低。

　　此外，除了躯体症状的改善之外，2001年发表的一项在比利时、加拿大、丹麦、芬兰、英国、荷兰和南非共35个医学中心开展的临床研究，共纳入256例接受阿片药物治疗的非癌痛患者，结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂可更好的改善总体功能和患者负面情绪，显著提高患者生活质量。

　　2010年发表的一项在波斯尼亚和黑塞哥维那图兹拉开展的前瞻性研究，共入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量25ug/小时，根据情况调整）镇痛治疗共10天，评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关指标，结果显示，芬太尼透皮贴剂治疗第2天即可显著减少爆发痛的强度和频率。

　　芬太尼主要代谢产物为无活性去甲芬太尼，无代谢活性，适合长期用药。

　　芬太尼透皮贴剂3天给药一次，给药更便利，且透皮吸收可减少胃肠道负担。

　　患者的依从性和镇痛药物剂量是影响癌痛治疗的关键因素，一项研究对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查，结果影响患者镇痛治疗的主要因素如下图所示：

　　2010年发表的一项研究，针对的是台湾26所医院开展的涉及癌痛患者对芬太尼透皮贴剂依从性，共入选822例服用非阿片类药物或弱阿片类药物难以控制疼痛的癌症患者，结果显示，坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者不良事件发生率低，至第4周为1.6%，第4周坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者比例仍高达97.1%。

　　1998年发表于JCO的一项在美国开展的横断面研究，共纳入504例癌痛患者，评估患者生活质量，结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂具有更佳的患者满意度。

　　一项荟萃分析比较了芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡安全性和偏好，共纳入5项临床试验，其中3项为癌痛患者、2项为非癌痛患者；癌痛患者373例，芬太尼透皮贴剂组188例，缓释口服吗啡185例，结果显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更偏好选择芬太尼透皮贴剂，该研究也提示，根据患者的特点和需求选择镇痛的治疗方法是值得关注的。