结直肠癌术后须知

　　结直肠癌辅助治疗

　　结直肠癌术后辅助治疗包括辅助化疗和辅助放疗。辅助治疗的最终目的在于消灭残存的微小转移病灶，降低肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率。

　　辅助化疗：手术是治疗Ⅰ－Ⅲ期结直肠癌唯一的根治方法，但依旧有35％－50％的患者在接受根治性手术后出现肿瘤复发。大量临床研究结果证实根治性手术后给与5－氟尿嘧啶单药联合增敏剂亚叶酸钙辅助化疗可降低结肠癌早期复发风险约40％，提高总生存率7％左右。同时研究也证实口服氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）与静脉5－氟尿嘧啶等效，由于口服药物的方便给药方式和良好的耐受性，故卡培他滨在临床应用中越来越广泛。在单药氟尿嘧啶类药物治疗基础上，联合奥沙利铂的两药化疗可将总生存率进一步提高3.0％。因此，结肠癌根治性手术之后的辅助化疗可有效降低复发率，并延长患者总生存期。但并非全部结肠癌患者根治术后均需接受辅助化疗。Ⅰ期结肠癌肿瘤分期早，治愈率高，单纯接受根治性手术患者5年生存率超过90％，因此不推荐辅助化疗；Ⅳ期结肠癌除外少部分合并可切除肝和／或肺转移，约85％的患者失去接受根治性手术的机会，该群体接受的属姑息化疗范畴，不符合辅助化疗定义。故辅助化疗的适应证仅限于Ⅱ期与Ⅲ期结肠癌患者。全部Ⅲ期结肠癌患者均推荐接受辅助化疗。Ⅱ期结肠癌患者是否接受辅助化疗存在一定争议，目前推荐依据是否合并高危复发风险因素将Ⅱ期结肠癌分为两类：高危Ⅱ期与非高危Ⅱ期，合并高危因素的Ⅱ期结肠癌推荐辅助化疗，未合并高危因素的Ⅱ期结肠癌建议观察随访，或给与单药氟尿嘧啶类药物，包括5－氟尿嘧啶单药联合亚叶酸钙或卡培他滨辅助化疗。根据我国卫生与计划生育委员会《结直肠癌诊疗规范》，高危因素包括：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、TNM分期中T4分期、侵犯血管和／或淋巴管、术前合并肠梗阻和／或肠穿孔、手术切除标本检出淋巴结不足（少于12枚）；被国际上普遍认可的美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南中，Ⅱ期结肠癌高危因素还包括肿瘤侵犯神经、肿瘤切缘阳性、可疑阳性或切缘过于接近肿瘤。

　　辅助放疗：在结肠癌中，除非明确的肿瘤侵犯局部脏器，术后一般不进行放射治疗。而对于直肠癌，因为即使是根治性的手术，局部复发率仍可高达20～30％。尤其是对于中下段的直肠癌，肿瘤通常位于腹膜反折以下，由于直肠的解剖结构的特殊性，放疗已成为围手术期综合治疗的一个重要环节。因此目前NCCN指南推荐如果术后病理分期为T3以上或淋巴结转移（＋）均应考虑给予辅助放疗。尽管多数直肠癌辅助放疗的临床研究显示放疗未明显延长患者的生存时间，但是可明显降低局部复发风险至5～7％。故若无明显放疗禁忌或患者明确拒绝，对于II期和III的直肠癌均应给予原发灶的放疗。此外，随着医学影像学的迅速发展，盆腔增强MRI和直肠腔内超声可以越来越精准地进行术前分期，因此对于术前诊断T3／T4或N＋的直肠癌，当前国际指南更主张进行术前的新辅助放疗。但是由于我国因医疗水平参差不齐和文化差异，全面推广中低位直肠癌的术前新辅助放疗尚需时日。

　　微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）与DNA错配修复（mismatchrepair，MMR）：对于II期结直肠癌，MSI、MMR状态被发现与结直肠癌预后相关，高度微卫星不稳定性（MSI－H）和／或错配修复缺失（d－MMR）的患者预后较好，被认为无法从5－FU单药辅助化疗中获益，但目前证据表明，奥沙利铂与5－FU联合辅助化疗的获益未受到MSI与MMR状态的影响。故NCCN指南建议全部Ⅱ期结直肠癌患者，均需检测肿瘤组织标本的MSI或MMR状态，如为MSI－H或dMMR，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。我国卫生与计划生育委员会《结直肠癌诊疗规范》考虑MSI与MMR检测尚未能在国内普及，因此推荐有条件者建议检测组织标本的MMR或MSI状态，如为dMMR或MSI－H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

　　辅助治疗注意事项：辅助化疗开始的时间并无明确规定，原则上在患者体力状况能够耐受的情况下即可开始，多在根治性手术后4－8周；整个辅助治疗时限通常不超过6个月。对于年龄＞70岁的老年结肠癌患者和其他伴随疾病比较复杂的患者应在专科医师的指导和严密监测下给予联合化疗、单药氟尿嘧啶类药物化疗或定期随访。目前对于高危II期和III期的结直肠癌患者不推荐用使用伊立替康（irinotecan，CPT－11）、分子靶向药物贝伐珠单抗（bevacizumab）与西妥昔单抗（cetuximab）作为辅助治疗。此外，中低位直肠癌若术前未行放疗还应择期行局部放疗，原则上在辅助放疗应在术后3个月内开始进行。放疗时可考虑同时给予口服卡培他滨和5－Fu增敏。

　　整体上，辅助治疗被证实可降低结直肠癌局部复发和远处转移风险，延长总生存期。但对于每一个个体患者还应在多学科团队指导下，全面评估患者接受辅助放化疗的获益与风险后，设计合理的综合治理方案。

　　结直肠癌的康复

　　结直肠癌患者术后的康复主要包括生理康复和心理康复。

　　生理方面：由于患者的消化道解剖结构发生了永久性的改变，进食和排便习惯都会出现显著变化。例如，术后6个月内易出现粘连性肠梗阻，所以通常饮食尽量选择营养均衡易消化的食物为主。此外，由于部分大肠切除，很多病人出现排便变稀和次数增多，同时由于肠道蠕动功能尚未完全恢复，也有患者会出现腹泻与便秘交替的现象。绝大多数患者饮食和排便习惯会在一年内恢复基本正常。另外还有一部分患者可能根据病情需要，在腹部进行了临时或永久性造口，造口袋的更换和造口常规护理都是术后顺利康复的重要环节。患者及家属应在专业的造口师的指导下学习如果进行造口袋更换、造口以和造口周围皮肤的护理以及观察排气和排便情况。术后进行辅助放化疗的患者在治疗期间还应注意相关的消化道反应。如果治疗过程中，出现明显的体重下降，食欲不振乏力或严重腹泻时应暂缓治疗，及时和肿瘤科医师沟通调整治疗方案和剂量，以及加强支持治疗。

　　心理方面：当患者得知身患恶性肿瘤时，心理所受的打击是巨大的，有可能出现烦躁、焦虑、失眠、抑郁、沮丧等各种不良情绪。除了家人给予的支持和鼓励外，适时地请专业人士进行心理咨询和心理疏导也是十分必要的。心理医生通过咨询、物理或药物手段可帮助患者正确地宣泄自己的不良情绪，有助于增加患者对治愈疾病的信心，也有利于配合医生更积极地进行抗肿瘤治疗。尤其我们应关注因为病情需要未能保留肛门功能的患者。人工肛门（造口）对患者的精神和术后的正常生活都会产生巨大影响。亲朋好友的理解和支持，心理医师的专业服务，医护人员的正确引导都有益于缓解患者因造口所带来的尴尬和自卑的阴影。在此基础之上，病友的互助会和适时交流也会舒缓患者精神压力和负面情绪。最后，正确引导患者术后的生活习惯也是帮助患者身心康复不可缺少的一个重要环节。这包括：戒烟，控制体重，适度的锻炼，饮食结构的改变（减少红肉和精加工肉类的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类和白肉的摄入）等等。

　　结直肠癌的随访

　　多个大规模的临床研究荟萃显示在根治性手术后，80％的复发转移是在术后3年内发生的，95％的复发转移是在术后5年内出现。因此，定期规范的术后随访有助于及时发现复发转移病灶，为再次手术根治或长期带瘤生存提供可能。

　　目前根据NCCN指南推荐，术后I期的结直肠癌患者应在术后1年和3年分别复查肠镜，然后每5年进行肠镜复查。如果例行检查中发现腺瘤（如绒毛样息肉，息肉大于1CM或高级别不典型增生时）均应1年后复查。II期和III期的患者通常应在术后4－6周时复查胸CT和腹盆腔增强CT或MRI及CEA。然后在术后2年内每3－6个月重复以上检查。术后第3年到第5年上述检查可以每半年左右完成一次。5年后每年应重复相应检查。肠镜检查频率可参照I期患者的随访要求。但应特别注意，若患者在术前因为肠梗阻或其他原因未完成完整肠镜检查，如无特别情况均应在术后6个月左右进行肠镜检查。

　　此外，根据已有的循证医学证据，尚不支持应用PET－CT作为术后常规的定期影像学检查的手段。但是，若患者术后复查CEA水平持续进行性升高且增强CT和／或MRI无阳性发现时，可考虑行PET－CT寻找复发转移灶。或当出现复发或转移病灶时，需要帮助判断病灶是否孤立，是否有行再次手术根治可能时，可考虑行PET－CT检查帮助病情的整体情况。

(实习编辑：梁敏姿)