癌症疼痛的控制

　　一.疼痛的分类与原因

　　1．急性疼痛与慢性疼痛

　　急性疼痛是提示损伤可能或损伤程度的一个重要的生物信号，其持续或预期持续的时间短，典型地不超过1个月。它通常伴发焦虑以及交感神经系统的过度活动(例如，心动过速，呼吸频率增加，血压升高，出汗，瞳孔扩大)。

　　慢性疼痛通常是被用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超过1个月的疼痛，或者持续或反复超过3个月以上的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。慢性疼痛已丧失其适应性生物作用，往往会逐渐出现一些自主神经系统征象(如疲乏，睡眠障碍，食欲减退，饮食无味，体重减轻，性欲减退，便秘)，并且可能继发抑郁症。

　　2．身源性疼痛与心因性疼痛

　　疼痛也可以大致划分为可以用生理性机制来解释的身源性(somatogenic)疼痛，亦即器质性疼痛；或没有器质性病理能足以解释，其疼痛程度与伴发功能障碍的心因性(psychogenic)疼痛，后者被认为大多数是与心理因素有关(心因性疼痛综合征)。

　　3．癌症疼痛

　　癌症病人的疼痛比较复杂。WHO将之分为①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。调查结果表明以上几类分别占78.2%、6%、8.2%和7.2%，并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的。不言而喻，对于①、②两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以应当是抗肿瘤加止痛治疗；而对③、④两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。在此，我们也不能忽视有些病人自身因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑以及临终前的失望恐惧会导致疼痛阈降低等。

　　二．疼痛的定义与疼痛程度的评估

　　国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇。无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也是令人不愉快的一种情绪上的感受。

　　尽管疼痛是主观感受，但必须对疼痛强度进行量化评估，2005NCCN（美国国立综合癌症网络）指南按照疼痛强度将疼痛分为1～3、4～6、≥7。疼痛程度评价亦可采用VRS标准.根据病人主诉疼痛的程度分为4级。0级：无疼痛。Ⅰ级（轻度）：轻度疼痛，可以忍受，一般不影响睡眠，基本可以正常生活；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服止痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用麻醉性镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有烦躁、易怒等植物神经紊乱或被动体位。疼痛对生活质量的影响是多方面的，包括活动能力、情绪、工作状况、与他人的关系、睡眠、对生活的乐趣及享受娱乐等负面效应。

　　三.疼痛规范治疗-WHO癌症三阶梯止痛方案

　　一个患者的见解：“我的梦想是有那么一种药，它既能缓解我的疼痛，又能让我保持活力，同时还没有副作用”。有没有这样一种药？新药已问世，近10年来世界及我国新上市的三阶梯强效镇痛药有吗啡控释、缓释制剂、芬太尼透皮制剂及舒芬太尼、硫酸吗啡普通片、美沙酮片和丁丙诺啡注射液与舌下含片等。WHO已经提出，在所有镇痛治疗方法中，阿片类镇痛药是癌痛治疗必不可少的药物，对中重度癌痛患者，阿片类镇痛药具有不可取代的地位。按照WHO癌症三阶梯止痛方案，单纯使用止痛药物，如果应用正确，可使90%癌症患者疼痛得到满意控制。规范化治疗的关键是遵循三阶梯治疗原则。

　　1.口服给药：口服给药途径的优点是简单、方便、经济、不依赖他人，活动不受限。尤其是阿片类药物，适当地口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（<1%）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。

　　2.按阶梯给药：就是在对癌痛的性质和原因作出正确评价后，根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度疼痛的患者主要应选用解热镇痛剂类的止痛剂如消炎痛、芬必得、阿司匹林、强痛定、扑热息痛、氨酚待因、达宁等；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物如可待因、双氯芬酸钠、曲马多、克洛曲片（主要成份为眼镜蛇毒素、盐酸曲马多和布洛芬）、新癀片（肿节风、三七、牛黄、珍珠粉等组成）等；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物如美施康定、奥施康定（盐酸羟考酮）、芬太尼透皮制剂、美菲康、美沙酮等。阿片类"Opioid"是个类名，凡能与中枢神经系统内阿片受体结合的，能产生激动剂作用的天然或人工合成的物质，都称阿片类激动剂。

　　常选用的辅助药物有：抗抑郁药物（常用的有三环类药物，如阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等）。可选用①喜普妙20mg，每日1次；②赛乐特20mg，每日1次；③氟西丁20mg，每日1次；④博乐欣25mg，每日2次；⑤阿米替林25～50mg,每晚1次。抑郁情绪的改善将有助于躯体疾病的治疗和恢复；抗惊厥药（卡马西平、苯妥英钠及新型抗惊厥药加巴喷丁），治疗神经损伤性疼痛有效。有报道阿片类药物治疗无效的持续癌痛患者加用扑热息痛（对乙酰氨基酚）能增加止痛效果。

　　当前国内的几十种新型镇痛药，各具特点，基本能够满足各种病人的需要。

　　3、按时给药：止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6小时给药一次），而不是“按需”给药，即只在疼痛时给药。

　　4、用药个体化：即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严，导致用药不足。最适合的剂量应该是在能够控制疼痛的同时副作用最小。

　　在治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的处理，我们调查表明，所有的癌症病人几乎无一例外地有心理障碍，70%的癌症患者有焦虑、抑郁等症状；30%有恐怖、压抑、愤恕、绝望等症状。研究结果表明，晚期患者的抑郁与疼痛程度呈明显的正相关，说明疼痛越严重的癌症病人，其心身症状往往也越严重。可见疼痛体验是心—身复合产物，在处理晚期癌症病人的疼痛时，除药物等治疗措施之外，亦应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗，可增加镇痛效果。

　　目前，WHO推荐首选“三阶梯治疗”方案，但仍有部分癌痛患者接受“三阶梯治疗”后，仍然剧痛。因此，临床上仍有必要寻求其他治疗方法，如神经阻滞、神经破坏治疗、PCA治疗、透皮给药治疗等等。对于难治性疼痛的晚期癌症患者，采用植入式自控药物输注泵（IDDS）止痛治疗效果好，可经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药，前三种为常用给药途经，病人生活质量改善较明显。有的病人可以通过神经阻滞止痛，主要适用于局部性疼痛。神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物及脑室内给药等。常用的为局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用。近年来射频神经毁损术用于癌痛治疗获得良好效果，为少数难治性癌痛患者提供了新的选择。

　　四．关注疼痛，关爱患者

　　相信随着人类文明进步与社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须得到有效的缓解，医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，疼痛不仅仅是症状，也可能本身就是疾病。同时指出：疼痛是同等于脉搏、呼吸、血压、体温的人体第五大生命体征。“点亮一盏心灯，让生命泊于安宁”这是李嘉诚先生对中国宁养疗护事业的寄语(1998年李嘉诚基金会在广东汕头创办国内第一家宁养院)。这充分体现了人们对癌症治疗观念的变化，即更加重视癌症病人的生活质量和人文关怀，让癌症患者充分受益。

　　疼痛与癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻本身，它可以提高病人的生活质量、工作能力、享受娱乐、使其在家庭和社会发挥正常职能。因此，根据专家建议设立“关注疼痛日，关爱疼痛患者”。国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，中国疼痛学会将2004年10月11～17日定为第一个“中国镇痛周”，其宣传主题是“免除疼痛是患者的基本权利”，从而加速提高中国疼痛治疗水平。控制疼痛是医务人员的神圣职责，应以高度的责任心来为患者解除疼痛；控制疼痛是一项高尚的事业，在我国为真正实现WHO提出的“到2000年让癌症病人不痛”与“让患者免除疼痛”的战略目标相差甚远，疼痛对于癌症患者是雪上加霜，止痛治疗则是雪中送炭，广大医务工作者任重道远，需要做出不懈的努力。借用2006年欧洲疼痛学会年会的一句口号“让我们行动起来，有所作为”！

(实习编辑：梁敏姿)