重视癌痛个体化治疗

　　吗啡是治疗中重度癌痛的主要药物。自1982年WH0提出三阶梯镇痛原则后，通过20余年的努力，全球吗啡的消耗量快速增长。我国癌痛患者的用药情况也大大改善，吗啡年消耗量在20年内增长了10余倍。尽管如此，与西方发达国家相比，我国还相差甚远。由于受到多种因素的影响，我国的癌痛患者仅有40%能得到有效的缓解，70%以上的晚期癌症患者仍有疼痛，其中一半以上忍受着重度疼痛的折磨。这些因素包括医务人员对癌痛治疗原则和阿片类药物剂量的个体化特点了解不足。广大医务人员，应从以下三方面入手，提高对癌痛规范化治疗的认识。

　　正确评估癌痛

　　评估癌痛是治疗癌痛的关键。通过评估了解疼痛的部位、性质和程度等。通过定期再评估调整阿片类药物剂量：疼痛程度≥7分，剂量增加50%～100%；疼痛程度5～6分，剂量增加25%～50%；疼痛程度≤4分，剂量增加25%。

　　对疼痛强度进行评估的同时，还要区分疼痛性质。对于神经病理性疼痛，在常规止痛药物的基础上，辅助应用加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药会进一步提高疗效（韩医生：读者可参见后面附录内容以了解）。

　　及时防治止痛药副作用

　　用于癌痛治疗的阿片类药物以控缓释剂型为主，其恒定的释药速度能控制药物在体内的有效浓度相对稳定和持续时间，不良反应较即释型药物明显减少，且“成瘾性”低到可以忽略，已成为癌痛治疗的主流。阿片类药物较常见且不易耐受的不良反应是便秘，可预防性或治疗性给予乳果糖或酚酞（参见文后附录2）干预。其次为恶心、呕吐，在初始治疗的患者更易出现，这种反应通常在一周内耐受，给予甲氧氯普胺预防或治疗，会增加患者依从性。

　　规范滴定重视个体化给药

　　阿片类药物存在着明显的个体差异。例如，同样程度的疼痛，所需硫酸吗啡控释片的剂量可能波动在10～600mg之间。由于阿片类药物没有天花板效应，只要患者需要，按照剂量滴定原则，应给予足剂量的药物，以达到最佳镇痛效果和镇痛时间。在恒定给药期间，如每天出现3次以上的爆发痛，或镇痛时间短于常规时间，应按递增原则增加恒定给药剂量（通常是控缓释阿片类药物），而非增加给药次数。

　　中重度癌痛患者应用大剂量阿片类药物的安全性已有很多报告。以色列的贝尔科维奇（Bercovitch）等回顾性分析了1996-1997年453例癌痛患者资料，发现12.14%的患者所需吗啡的剂量超过300mg/d，8%的患者需要600mg/d以上的吗啡才能有效控制癌痛。安全性分析结果证实，大剂量吗啡对患者生存期无影响，患者未发生呼吸抑制等危及生命的不良反应，也未出现精神依赖。我国方容和王兵等分别报告了口服硫酸吗啡控释片用量超过1000mg/d的病例，在较好控制疼痛的同时，未引起嗜睡、呼吸抑制等不良反应。

　　因此，不必对大剂量吗啡有恐惧感。卫生部于2007年发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡）无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。”只要患者需要，临床医生应按管理原则为其开具足量的药物，包括控缓释吗啡制剂和控制爆发痛的即释吗啡以及预防或治疗副作用的药物，在良好控制疼痛的同时，降低药物副作用，提高患者的生活质量。

　　附录：

　　1、不同性质的神经病理性疼痛使用药物不同

　　神经病理性疼痛是周围（或）中枢神经原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。我们曾遇到多位重症类风湿关节炎合并周围神经病疼痛难忍及长期用激素和免疫抑制剂并发带状疱疹遗留神经痛的患者，他们均属于神经病理性疼痛，其处理不仅仅是治疗原发病或用非甾类抗炎药等，还需要积极的对症止痛处理，否则患者非常痛苦，以下介绍这方面的治疗选择：

　　1.三叉神经痛：首选卡马西平或奥卡西平，次选巴氯酚或拉莫三嗪。

　　2.带状疱疹遗留神经痛：首选加巴喷丁或普瑞巴林或局部用利多卡因或用三环类抗抑郁药。次选辣椒碱、阿片类（羟考酮等）、曲马多、丙戊酸盐。

　　3.中枢性疼痛：首选阿米替林、加巴喷丁或普加巴林，次选大麻素、拉莫三嗪或者阿片类。

　　4.痛性多神经病：首选加巴喷丁、普瑞巴林或者三环类抗抑郁药，次选拉莫三嗪、阿片类、文拉法辛或曲马多。

　　5.灼性神经痛：加巴喷丁、三环类抗抑郁药，苯妥英静脉注射。

　　6.放射性刀刺样疼痛：加巴喷丁，卡马西平，三环类抗抑郁药，丙咪嗪，拉莫三嗪，苯妥英（静脉注射），文拉法辛。

　　7.痛觉过敏:加巴喷丁，恩纳乳膏（EMLA，xylocain），利多卡因（静脉注射）

　　8.痛觉超敏：加巴喷丁，吗啡（静脉注射）,利多卡因（静脉注射），曲马多，氯胺酮（静脉注射或肌肉注射）

　　参考：Neurologist,2005,11(2):111-122;EurJNeurol,2006,13(11):1153-1169

　　2、酚酞片能治便秘的原理是什么？

　　果导片[非]的主要成分是酚酞，是一种刺激性泻药，口服后在肠内与碱性肠液相遇形成一种可溶性盐，刺激结肠壁，使肠的蠕动增加，促使粪便排出，它的作用温和持久，服药后4～8小时排出软便，一次服药作用可维持3～4天之久，适用于习惯性顽固性便秘。所谓习惯性便秘是由于直肠粘膜的排便感受器敏感性减弱或因老年人的肠蠕动无力，不能将粪便排出，长期持续，则形成习惯性便秘。但习惯性便秘的人，应养成定期定时排便的习惯，注意饮食调节，多吃一些富含纤维素的蔬菜或水果，如苹果、香蕉、青菜，还要加强运动，增强肠道的蠕动能力，切不可长期依赖泻药，长期依赖泻药只能使便秘越来越严重，因果导是通过刺激肠粘膜促进肠蠕动而排便，长期用药会使肠粘膜的敏感性越来越低，即使药物刺激也不能促使其蠕动增强，结果反而加重了便秘。

　　果导片口服每次1～2片，睡前服为宜，因白天服后造成夜间排便而影响睡眠。另外，口服吸收后的药物大部分由尿排出，在碱性尿液中，酚酞成为红色，会使尿液变红，应注意与血尿鉴别。婴禁用，幼儿孕妇慎用。

　　3、酚酞、甘油、开塞露各用于哪种便秘？

　　酚酞、甘油、开塞露均为泻下药，因三者作用机制有一定区别，不良反应亦不一样，故临床使用时有一定选择性。

　　1.酚酞：口服后在肠内遇胆汁及碱性液形成可溶性钠盐，刺激结肠粘膜促进其蠕动，并阻止肠液被肠壁吸收而起缓泻作用。由于小量吸收后(约15%)进行肠肝循环的结果，其作用可持续3～4日，适用于习惯性顽固便秘的泻下，注意婴儿禁用，幼儿及孕妇慎用。

　　2.甘油：本品能润滑并刺激肠壁，软化大便，使易于排出，便秘时可用本品栓剂或50%溶液灌肠。又由于本品可提高血浆渗透压，可作为脱水剂，用于降低颅内压和眼压。栓剂对小儿及年老体弱者便秘较适宜。

　　3.开塞露：本品为治疗便秘的直肠用溶液剂。每支20ml，系将含山梨醇、硫酸镁或甘油的溶液装入特制塑料容器内制成。用时将容器顶端刺破，外面涂油脂少许，徐徐插入肛门，然后将药液挤入直肠内，引起排便。适用于各个年龄的便秘患者使用，但注意便秘患者大便距离直肠及肛门较近时才有效。使用时注意避免损伤肛门及直肠。

　　（实习编辑：刘佩仪）