癌症患者止痛三阶梯治疗

　　癌症疼痛是一个普遍性的问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重奌之一。1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛，并提高其生活质量”的目标，在全球推行癌痛治疗计划。卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知，以及镇痛药临床应用的五项基本原则。

　　所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。

　　第一阶梯的药物为非甾体抗炎药，代表药物为阿司匹林，其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、萘普生以及吲哚美辛栓（肛内）等（见第7章骨骼肌和风湿免疫疾病用药）。这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者，也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。

　　第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因，其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。

　　第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡，其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。

　　1．癌症疼痛药物治疗的主要原则

　　（1）口服给药：首选口服给药，口服给药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用药。若不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。

　　（2）按时给药：按照药物的有效作用时间有规律地按时给药，而不是按需给药，这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度，以达到使癌症患者不痛的目的。

　　（3）按阶梯给药。

　　（4）个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准，也不受药典中规定的“极量”的限制。一方面因为药物作用存在个体差异；另外，在长期使用阿片类药物的过程中，每个人的耐受情况不同，调整剂量也会有区别。

　　（5）注意其他问题的处理：癌痛患者在治疗过程中，较常出现的问题，如失眠、抑郁；各种镇痛药的不良反应；支持治疗等，要做适当处理。

　　2．几个需要说明的问题

　　（1）患者对阿片类药物产生了耐受性或身体依赖性，并不等于已经成瘾患者长期服用阿片类药物，可能出现耐受性或身体依赖性，人们常常错误地把这些反应归类于药物滥用所引起的那种精神依赖性（成瘾）。这种错误的观点，往往导致医生不能正确地将阿片类药物用于控制癌痛。其实，临床用于控制癌痛的阿片类药物，主要采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药，这些方法可以避免出现过高的峰值血药浓度，遵循规范化的治疗，发生药物依赖（成瘾）的危险性也是极小的。药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响患者继续使用阿片类镇痛药。根据病情需要增加阿片类药物的剂量是必要的。

　　（2）哌替啶的使用：哌替啶用于急性疼痛及短期止痛的治疗，一般不用于癌性疼痛。这是因为一方面它的镇痛作用持续时间短（2.5～3.5小时）；另一方面是其毒性代谢产物去甲哌替啶容易在体内蓄积，从而引起中枢神经系统中毒症状，如癫痫发作、抽搐，肾功能不良时更易产生中毒症状。

　　（3）阿片类药物临床应用注意事项：①出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。②应用阿片类药物同时应重视不良反应的预防。③疼痛加剧时要增加单次用药剂量，而不要增加给药次数。④接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防疼痛干扰睡眠。⑤控释片不可碾碎服用。⑥应用阿片类药物治疗时，应有疼痛强度及剂量滴定的纪录。

　　（4）控、缓释制剂：吗啡控释片，作用持续8～12小时。长效芬太尼贴剂：①经皮肤给药，药物吸收不经胃肠道，避免首关效应，生物利用度高，减少肝脏的不良反应。②药物作用持续时间长（2～3天），减少给药次数，提高患者依从性，且不易产生耐受性。③药物缓慢、平稳释放，血药浓度低，不易达到峰值，不易造成滥用。透皮贴剂使用中应注意以下问题：①用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧；②贴药后应按压30秒；③贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使膜变性的酒精；④贴剂用药后6～12小时起效，用药第一天应用速释剂。

　　（5）减少药物耐受性的方法：①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果；②交替应用不同类型的镇痛药，而不要自始至终单用一种药物；③患者疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；④配合其他止痛方法和给药途径。

　　（6）癌痛三阶梯治疗的新理念：WHO提出的2000年癌症患者无痛的目标未能实现，主要的原因是癌痛的机制非常复杂，单纯使用药物治疗有一定的局限性，因此，国内外学者倡导调整三阶梯治疗癌痛的理念。①按WHO阶梯化分方案，归类为第一、二阶梯的患者，目前新的观点是及早采用小剂量的强阿片类药物控制中度疼痛。②归类为第二、三阶梯的患者，疼痛机制更为复杂，部分还涉及神经和组织噐官的损害，尤其是神经源性疼痛的患者。目前新的进展是规范和足量使用阿片类镇痛药后，采用辅助用药缓解，其中抗抑郁和抗惊厥类药物的研究是重点。③由于癌痛药物治疗的局限性，最后还会有10%～20%的患者，在接受规范化的镇痛治疗后不能使疼痛得到有效的控制。对这些患者可考虑采用微创治疗，如神经阻滞、神经损毁及病灶局部治疗等。但这类手术可能引起相应的神经功能障碍，且后期有失效的可能，因此，在临床上适合这些治疗的患者较少。目前国际上公认的比较先进的介入治疗方法是鞘内药物输注治疗，其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵，将止痛药物输注至蛛网膜下腔内，作用于脊髓的作用位点达到止痛的目的。它不仅能更有效地缓解疼痛，还可以减轻吗啡等药物的不良反应，改善癌症患者的生活质量。

　　3．疼痛的评估癌痛治疗失败的主要原因，往往是因为未能正确评估患者的疼痛情况。评估疼痛需要临床医生和患者的密切配合。

　　治疗开始后，要有规律地定时评估疼痛情况。出现新的疼痛病变时，应隨时报告。依据不同的癌痛治疗方案，确定评估疼痛的间隔时间。如非肠道给药法应在用药后15～30分钟开始评估；口服给药法则应在服药后1小时开始评估。判断疼痛的原因，决定疼痛治疗方案。

　　（1）治疗前评估：其目的在于了解患者疼痛部位、程度、原因等疼痛性质。评估包括以下内容：详细了解病史；体格检查；社会心理学评估；明确诊断。

　　（2）治疗过程中的评估：在疼痛治疗过程中，需要不断评估疼痛情况。当疼痛发生变化或出现新的疼痛病变时，应及时作出诊断，并修改疼痛治疗计划。

　　（实习编辑：刘佩仪）