NCCN成人癌痛指南更新要点和用药选择

　　癌痛评估：更重视患者的感受与需求

　　癌痛评估不仅包括性质和程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求。为全面掌握程度，不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最终程度。“无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”，应强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性。即使疼痛得到满意控制，治疗后疼痛程度降至0～3分，也要进行再评估，主要目的是减轻治疗相关副作用。疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保掌握患者的疼痛程度。

　　给药原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径

　　口服途径仍是最常用的给药途径。临床实践中，应首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛或者出现口服不能耐受的副作用。与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度。静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟。

　　合理选择阿片类镇痛药物

　　开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征。最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病。吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物。纯激动剂（入可待因、羟考酮、羟吗啡酮等）是最常用的癌痛治疗药物。临床中，应首选半衰期短的阿片类受体激动剂（更易滴定）：如吗啡、羟考酮等，要谨记口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。

　　目前，美国常用的阿片类药物包括吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。在阿片类药物之间转换用药是，应在镇痛和副作用之间进行很好地平衡，若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂不被推荐用于癌痛治疗。

　　特殊癌痛的处理

　　神经病理性疼痛：当使用阿片类药物无法充分缓解疼痛时，可试用抗抑郁/惊厥药和局部药物。若合理剂量试用2～3周后结果不理想，应考虑转诊到疼痛科/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师。

　　不伴有肿瘤急症的骨痛：考虑非甾体类抗炎药（NSAID）或放疗等。

　　神经压迫或炎症：试用糖皮质激素。

　　与炎症有关的疼痛：试用NSAID或糖皮质激素。、

　　预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变：试用化疗、放疗。

　　（实习编辑：刘佩仪）