癌痛评估、治疗

　　据统计，70%晚期癌症患者存在不同程度的疼痛，因此，对癌痛的评估和治疗已成为疼痛学研究的重要课题之一。

　　一、癌痛的评估：

　　癌痛的评估是进行诊断和制定有效治疗计划的基础。评估过程除重点询问疼痛症状的相关信息外，还应包括患者的全身状况、对自身的评价、对疾病和疼痛的感受及态度，以及其家庭的关心程度等等。

　　在初次疼痛评估之后，每间隔一定时间还应进行一次再评估，尤其是在开始试用新的药物或完成一项治疗（如神经阻滞）之后更应反复再评估。二次评估和连续评估的目的在于监测有无病情进展及新症状出现、了解治疗方案的疗效及副作用、估计患者对治疗的总满意度、调整治疗方案，为下一步治疗提供条件、机会和依据。

　　常用评估工具：

　　（一）疼痛：

　　测量疼痛的三种常用基本方法包括：视觉模拟评分法（visualanalogusscale,VAS）、口述评分法（verbalratingscale,VRS）和数字评分法（numericalratingscale,NRS）。这些方法易于实施，而且评分简便，也适用于儿童和老年人。

　　（二）日常生活能力：

　　日常生活能力量表（activitiesofdailylivingscale,ADL）由美国的Lawton和Brody制定于1969年，主要评定被试者的日常生活能力。该表可用于①制定特殊护理方案；②疗效评估。

　　(三)心理状态：

　　1、抑郁：

　　抑郁自评量表（self-ratingdepressionscale,SDS）由Zung编制于1965

　　年，为具有20个项目的自评量表。使用简便，能有效地反映抑郁状态的有关症状及其严重度和变化。特别适合于药理学研究中评定治疗前后的变化，以及在综合性医院中发现抑郁症患者。

　　2、焦虑：

　　焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale,SAS）由Zung于1971年编制。

　　其结构形式和评定方法均与SDS十分相似，也是一个含有20个项目，4级评分的自评量表。用于评定焦虑患者的主观感受。

　　二、癌痛的治疗：

　　（一）原发病的治疗：

　　理论上，经过病因治疗即抗肿瘤治疗癌痛可以随之缓解。但实际上，一部分患者可能非常幸运，随着抗肿瘤治疗出现疗效，癌痛也迅速显著地减轻了；而大多数患者或者因为抗肿瘤治疗尚未起效，或者因为抗肿瘤治疗已达极限量却仍未奏效，或者因为已无法继续进行抗肿瘤治疗，癌痛没有得到有效的缓解，常常需要某种形式的镇痛治疗。

　　有时对已经放弃了抗肿瘤治疗的患者，当出现新症状或者拟改变疼痛治疗方案时，仍可考虑抗肿瘤治疗。对于迅速缓解症状来说，放疗通常是诸多疗法中最为有效的。医生决定给患者继续抗肿瘤治疗并不意味着要停用镇痛药物及其它支持疗法，而是要发挥它的更为重要的治疗作用。

　　（二）三阶梯方案：

　　国内外临床实践证明，严格按“三阶梯”疗法的原则规范化进行治疗，90%以上的癌痛患者可以缓解疼痛，使生活质量大大提高。“三阶梯”疗法的原则是：①口服（无创）给药；②按时给药；③按阶梯给药；④药物剂量个体化。

　　WHO推荐的“三阶梯方案”，示意图如下。

　　疼痛消除

　　重度疼痛强效阿片类±非阿片类±辅助药

　　中度疼痛弱效阿片类±非阿片类±辅助药

　　轻度疼痛非阿片类±辅助药

　　１、第一阶梯用药：

　　以非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）为主。目前临床可选用的NSAIDs有十余种。WHO推荐的代表药物为阿斯匹林。我们在应用NSAIDs中的体会是首选消炎痛。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片（意施丁）三种剂型。普通消炎痛片为25mg/片，常用剂量为25～50mg，一日三次，饭后口服。不能口服的患者，可用消炎痛栓直肠给药，不但减轻了胃肠刺激，而且可消除首过效应，很受临床欢迎。意施丁则通过控释技术，使药物维持小时的抗炎镇痛作用，避免过高的血药浓度，使副作用降至最低。

　　２、第二阶梯用药

　　以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。可待因是通过在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用的，其镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似。欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，亦无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用。

　　路盖克为双氢可待因10mg与醋氨酚500mg的复方制剂，可通过不同的作用途径发挥镇痛作用。口服剂量为1～2片/次，每6小时一次。

　　奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，可通过激动中枢的不同受体（阿片受体和α受体）增强镇痛作用。口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/日，服药间隔不少于8小时。

　　双克因为可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，并可延长用药间隔，不影响睡眠，每12小时一次，每次60～120mg。

　　根据患者的疼痛程度和对药物的耐受情况，可从上述弱阿片类药物中选择应用。

　　３、第三阶梯用药

　　以强效阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强，因而会同时抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，扩张阻力血管和容量血管（引起体位性低血压），兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘），收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力（导致尿潴留），反复应用可发生耐受甚至成瘾。

　　口服吗啡有两种剂型。即释型因作用时效短，给药烦琐且血浓不稳易成瘾而已弃用。控释型可使吗啡缓慢释放，减少给药次数，维持较稳定的血药浓度而减少副作用的发生。临床常用美施康定（盐酸吗啡控释片），每12小时给药一次。

　　第三阶梯用药，要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则，去除吗啡用药的陈旧观念，防止因惧怕成瘾、片面强调呼吸抑制等副作用而让患者忍受完全可以避免的痛苦。按时给药能够维持较平稳的血药浓度，即可有效地缓解疼痛和防止疼痛再发生，又可避免产生欣快感，不易成瘾，这一点必须向患者和家属解释清楚，“痛时给药”是癌痛治疗之大忌。吗啡的临床用量变异很大，这是因为阿片受体的敏感性存在个体差异，因此临床用药应遵循剂量个体化原则。有人报告美施康定剂量可高达1200mg/日，也有人报告美施康定10mg/日可维持数日。因此应在正确评估患者疼痛程度情况下，合理使用吗啡制剂，彻底解除患者疼痛。

　　另一种强效阿片类药物是芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），有2.5mg、5.0mg、7.5mg、10mg／贴4种剂型，此药患者常可良好耐受，而且比口服阿片类药物产生便秘的机会少。多瑞吉用药后６小时开始发挥作用，12小时达作用高峰，芬太尼的稳态血药浓度可维持72小时。因此，在多瑞吉达作用高峰前应给予足够剂量的短效镇痛药。表面区域的大小与芬太尼的吸收量成正比，而经皮贴剂常有各种剂型。该制剂中的控释膜可调节药物释放的速度在一个比平均皮肤吸收速度低的水平，因此决定吸收快慢的主要因素是制剂，而不是皮肤。在影响药物经皮吸收的因素当中，最重要的是温度，而因此，应警告患者不能上热敷等。虽然经皮芬太尼制剂最初是为围手术期应用而研究设计的，但是其最终应用将限于慢性疼痛。多瑞吉最适于药物需求量稳定的患者，而且尤其适于口服有禁忌症、而又必须长期应用阿片类药物的患者。

　　４、辅助用药

　　辅助用药是贯穿于整个“三阶梯方案”中的一个部分。在临床工作中我们体会到，辅助用药是关系到“三阶梯”能否顺利进行的关键。辅助用药包括两个部分：一是增强阿片药物的镇痛效果并解决由于疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状；二是有针对性的预防或减轻各种镇痛药物带来的副作用。前者包括安定类药物如安定、佳乐定；抗抑郁药如阿米替林、百忧解、塞乐特；抗癫痫药如卡马西平、加巴喷丁等，这些药物有轻度镇痛作用，更重要的是调节患者的精神状态，改善睡眠，提高生活质量。后者包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药物。几乎每个接受癌痛治疗的患者，不管应用非阿片制剂还是阿片制剂，均难以避免地或早或晚遭遇镇痛药物带来的副作用，如恶心、呕吐、便秘等，严重副作用的出现会妨碍“三阶梯”的顺利进行而被迫中断治疗，因此我们从癌痛治疗的开始就特别重视镇痛药物副作用的防治，已作为常规用药，力争使患者顺利地接受并完成“三阶梯”治疗。

　　（三）、“三阶梯方案”以外的治疗：

　　一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能够缓解大多数癌性疼痛，但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛，我们可以选用一些侵入性的治疗手段。

　　1.神经破坏性治疗

　　神经破坏性治疗分为物理破坏和化学破坏。在物理破坏中，可选用手术切断和射频毁损等治疗。在化学破坏中，过去常选用无水酒精、酚甘油等，因目前没有供临床选用的医用制剂而已经逐渐被放弃。根据破坏的神经部位不同，又可分为神经干（如下颌神经、肋间神经）破坏、神经节（如半月神经节）破坏、神经丛（如腹腔神经丛）破坏以及椎管内（感觉神经根）破坏。

　　2.患者自控镇痛（PCA）

　　患者自控镇痛是在患者感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物，其特点是在医生设置的范围内，患者自己按需要调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的不同镇痛要求。PCA可经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药，在癌痛治疗中以前三者常用。

　　（四）、心理治疗

　　临床上，为癌痛患者提供心理治疗或让患者学习癌痛的心理学疗法常常比较困难，其中主要的原因就是需要较长时间的学习才能掌握这些技术和改变生活习惯，才能使它们生效。

　　常用的心理治疗方法有：教育干预法、催眠疗法、放松及生物反馈疗法、放松和意象、认知重建、分散注意力、运动节奏、问题解决。

　　无论心理干预在癌痛治疗中如何重要，仍有某些患者不适用此类方法。例如：如果患者处于谵妄状态、精神异常、病情迅速恶化、呕吐或者正遭受难以控制的重度疼痛，则不适于用心理干预进行治疗。

　　（实习编辑：刘佩仪）