肺癌镇痛治疗

　　一、概述：

　　疼痛是一种不愉快的感觉和情绪感受，伴有实质或潜在的组织损伤。疼痛是癌症的常见症状，在癌症诊断时即有25％的患者伴有疼痛，晚期患者约有75％伴有疼痛。疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、情绪和生活质量。良好的疼痛控制不仅能改善患者的生活质量，还能提高治疗的依从性。

　　WHO于1982年提出了到2000年达到全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国卫生部积极响应WHO的号召，分别于1991年4月、1993年颁布了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。

　　二、癌症疼痛的分类：

　　1．躯体痛：定位一般比较明确，可表现为急性疼痛或慢性疼痛。如肿瘤骨转移，术后伤口痛。刺激包括各种机械的、化学的或温度的，也包括被各种原因引起的组织损伤后释放的化学物质如乙酰胆碱、缓激肽、组胺、前列腺素、5－HT等。

　　2．內脏痛：一般不能准确定位，而且常常牵涉到其他部位。肿瘤引起空腔脏器平滑肌痉挛；空腔脏器膨胀、缺血；肠系膜受牵扯、压迫和扭转等。内脏疼常伴植物神经功能紊乱，如心动过速、血压升高、恶心呕吐、出汗等。

　　3．神经病性痛：周围神经系统或中枢神经系统功能障碍或损伤所致。肿瘤浸润、压迫周围神经或脊髓，以及手术、放疗、化疗引起的神经损伤都可导致神经病性痛。其特点：烧灼样，触电样痛，有时有束带样感觉，部分病人伴有神经功能的障碍。

　　三、肺癌所致疼痛的原因：

　　1．肺癌的转移或直接浸润：最常见为骨转移、压迫或浸润神经或内脏。疼痛常为骨转移的首发表现。疼痛的发生率、部位和疼痛的程度与肺癌的细胞学类型、部位和不同病期有关。（80％～90％）

　　2．诊治引起的疼痛：（10％～20％）

　　（1）穿刺、活检、手术切口疼痛，包括慢性切口痛。

　　（2）化疗：药物外渗或对血管的刺激，胃肠反应，肌痛，关节痛，粘膜炎等。

　　（3）放疗：皮肤烧伤，骨关节损伤或坏死，继发肺炎。

　　3．与癌症无关的合并症：其它良性疼痛，如骨质增生、椎间盘突出、偏头痛、骨关节痛等。（＜10％）

　　四、肺癌疼痛的止痛方法及其选择：

　　（一）止痛方法：

　　1．抗癌治疗，消除疼痛的根源（治本）：手术、放疗或化疗等．

　　2．针对疼痛进行治疗，改变疼痛的感受（治标）：应用各种镇痛剂或其它镇痛方法，提高CNS的疼痛阈或阻断疼痛传导通路而达到镇痛目的。

　　（二）选择止痛方法应注意以下几点：

　　1．搞清肺癌疼痛的原因，有针对性的治疗。

　　2．应选择创伤小，副作用少，止痛效果好，能最大程度恢复病人日常生活和器官功能的止痛方法。

　　3．应实行个体化止痛，据病情变化随时调节止痛方案。

　　4．综合治疗：包括精心的护理，心理安慰，娱乐等活动，分散患者对疼痛的注意力，减轻疼痛。

　　五、肺癌疼痛的三级阶梯止痛法：

　　（一）肺癌疼痛的药物治疗原则：

　　1．转变观念，提高认识：疼痛长期折磨病人，食欲不振，营养不良，免疫力降低，干扰和影响睡眠，对化疗和放疗丧失信心。

　　2．按时给药：按药物的有效作用时间间隔给药，一般4～6小时服药一次。只有定时给药，维持一定血药浓度，才能使病人的疼痛得到持续的缓解。

　　3．放宽限制：只要严格按WHO和我国制定的三阶梯止痛方案合理用药，对阿片类成瘾者并不常见。

　　4．口服给药：简便易行，避免创伤性，有利于患者长期用药，不能口服者用直肠或皮肤给药，再肌注或静脉给药。

　　5．阶梯止痛：下述。

　　6．个体化用药：选择合适的剂量（止痛好、毒副作用最小）。

　　（二）肺癌疼痛的三阶梯止痛法：

　　根据疼痛的程度（轻、中、重）的不同分别给予非阿片类、弱阿片类、强阿片类止痛药物，正确适当地配合选用辅助药物（安定、舒乐安定、卡马西平、氯丙嗪、奋乃静、激素等）。

　　1.第一阶梯：对于轻～中度疼痛，首选非阿片类止痛药。以阿斯匹林为代表（非甾体类消炎镇痛药及解热镇痛药，NSAID）。有封顶效应。

　　阿斯匹林0.3～0.9/Q4-6h；双氯芬酸钠（戴芬）25～50mg／Q4-6h;扑热息痛0.5～1.0／Q4-6h;对乙酰氨基酚500～1000mg/4-6h(复方氯唑沙宗－鲁南贝特成分;泰诺林等)；布洛芬200～400mg/Q4-6h;消炎痛25～50mg／Q4-6h等。

　　其他的COX-2选择性抑制剂（西乐葆、塞来昔布等）。

　　2.第二阶梯：中度疼痛（疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，病人要求用镇痛药），对非阿片类药物无效。选用弱阿片类，可联用非阿片类药物以增加疗效。首选可待因。

　　可待因:30～60mg／Q4-6h;

　　曲马多:50～100mg／Q4-6hPO;100～200mg／Q6-8hIM。

　　其它的如可待因与扑热息痛的复合制剂（氨酚待因1、2号）。

　　3.第三阶梯：重度疼痛（疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可有被动体位或自主神经功能紊乱表现（如出汗、心率增快、面色苍白、血压下降等）。对弱阿片类无效，选用强阿片类，可联用弱阿片类以增加疗效。无封顶效应。以吗啡为代表药物。

　　吗啡：首次5～30mgPOQ4-6h;以后可每次10～30mgIH或IMQ4-6h;吗啡控释片10～30mgQ12h；

　　美沙酮：10～20mg/次（t1/2=7.5～48h）；

　　杜冷丁:只用于急性止痛，一般不应用于肺癌的慢性疼痛（因其到达一定浓度会产生震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作）。50～100mgPO或IMQ3-6h。

　　芬太尼：透皮贴剂（多瑞吉）。经皮肤吸收，尤用于不能口服者。药物吸收速度与贴剂面积有关。一般72小时更换一次可维持疗效。

　　以上三阶梯给药的同时均可以配合使用辅助药物，用于治疗特殊类型的疼痛或其它与疼痛相关的症状，增加阿片类药物的镇痛作用。

　　（三）阿片类药物的副作用：

　　1．便秘：不会随用药时间延长而耐受，故开始使用时应注意预防便秘的发生。可使用通便药或缓泻剂（全过程）。

　　2．恶心呕吐：应预防性给予止吐药物。如胃复安或吗叮啉10～20mgPOQ6h。

　　3．镇静作用：一般很快耐受，若持续超过一周，则应检查是否存在引起镇静的其它原因：CNS病变、合用了其它镇静药、高钙血症等。

　　4．呼吸抑制：阿片类药物过量所致。以吗啡最常见。可用纳洛酮解救。

　　5．耐药性和依赖性：应注意区别药物的耐药性、生理依赖性、心理依赖性3个不同的概念。

　　（1）耐药性：随着药物的重复使用，药效减低，需增加药量或增加给药次数才能维持止痛的效果。这与吗啡受体减敏有关。

　　（2）生理依赖性：突然停药或减量过快时，出现所谓“间断综合症”，这是一种药理学现象。

　　（3）心理依赖性：即所谓成瘾，属精神依赖性。是患者渴望用药，不可遏止地设法获得药品，为了“舒服”而不是为了止痛。发生率仅为1／3000。

　　以吗啡人均消耗量为例，尽管我国的吗啡医疗消耗量增长了30余倍（2002年人均用量升至0.195mg/年），但与经济发达国家水平（>10mg/年）及中等发达国家水平（1mg/年）相比还相距甚远。

　　六、肺癌疼痛的其它止痛方法：

　　（一）放疗：

　　1．肺癌骨转移：姑息性放疗。

　　2．胸壁痛：姑息性放疗。

　　3．纵隔痛：短程放疗。

　　4．肺上沟瘤：分次放疗。

　　（二）化疗：仅对化疗敏感者。

　　（三）神经阻滞麻醉治疗：将局麻药或神经破坏药注入神经节、神经干或神经丛及其周围，阻断神经传导。本法适用于疼痛剧烈而局限，诊断明确者。

　　（四）心理治疗：目的是为了减轻肺癌病人的绝望和恐惧感，增强治疗信心。

　　（五）其它治疗：骨溶解抑制剂（膦酸盐如骨膦、云克等）。

　　（实习编辑：刘佩仪）