癌痛射频治疗

　　在X线透视下或CT引导下的射频神经毁损术是治疗顽固性慢癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。

　　（一）头部癌痛的射频治疗

　　头痛一般是指位于头颅上半部（即眉毛以上）至枕下部位置区域内的疼痛。某些脑部恶性肿瘤以及身体其他部位的转移瘤引起的头痛，可以在蝶腭神经节进行射频毁损治疗。蝶腭神经节位于连接蝶腭窝与鼻腔的蝶腭沟内，蝶腭窝位于岩骨顶部，蝶窦正下方。同时，蝶腭神经节亦在上颌神经的内侧。X线侧位透视时，蝶腭窝呈一楔形结构，位于岩骨顶及蝶窦前部的正下方。需要进行3次射频毁损治疗，每次的毁损温度均为80℃，维持60s。第1次毁损后，将射频针向内推进1mm，再进行第2次毁损；之后再次向内推进1mm，进行第3次毁损。

　　（二）颜面部位癌痛的射频治疗

　　颜面部的解剖结构密集，神经分布复杂，血管丰富。三叉神经痛和源于颜面部结构的癌症如脑神经、关节、肌肉、口腔、颌下腺、唾液腺、鼻旁窦的癌症，均可累及三叉神经，从而引起顽固的慢性疼痛，可进行半月神经节射频神经毁损。

　　要控制好毁损的温度，否则会造成很多不良反应，如引起传入神经阻滞性疼痛，或角膜疼痛。可以从45℃开始进行毁损，因为癌痛患者比一般疼痛患者所需温度要高。毁损温度范围为67～80℃，持续时间大约为120s。也可以联合给与脉冲射频。准确的治疗操作能毁损痛觉纤维，使大部分患者的疼痛明显缓解，并能保持本体感觉，触觉及运动神经的功能。可重复使用，但后一次的毁损比前一次温度要高。

　　射频针插入方法不正确可使进入以下部位：①位置太靠上，可插入眶下裂；②位置太向后向内，可进入破裂孔（颈动脉）；③位置太向后向下，可进入颈静脉孔或颈动脉管。大量的出血说明射频针刺破了大血管，这时要终止操作并及时进行处理。

　　当射频针已经插入到卵圆孔的时候，要留意观察是否有眼球转动和面部抽搐；毁损三叉神经第1支时，注意保护角膜反射；毁损三叉神经第2支时，注意有无面颊部为发红，流泪，角膜反射有无存在。

　　（三）颈部疼痛痛的射频毁损治疗

　　颈部（包括枕部）癌症和带状疱疹可引起颈部，枕部和眼眶后的顽固性疼痛。此时，可在C2脊神经背根神经节处进行射频电毁损。如果在枕骨下，耳后和下颌骨部位引起疼痛，可在C3脊神经背根神经节处进行射频电毁损，以减轻疼痛。如果疼痛有C4～7脊神经引起，均可在相应脊神经背根神经节处进行毁损。

　　C3～7脊神经后根的神经节毁损治疗：向治疗目标的椎间孔方向插入射频针，直至触到椎间孔后缘的骨组织，再向椎间孔推进，但要注意使射频针的前端在椎间孔的后半部分。治疗C3～7脊神经根的神经节时，由于存在技术困难，应小心操作，以避开颈动脉。

　　C2脊神经后根神经节的毁损治疗C2脊神经后根神经节毁损的操作技术与上述的有些不同。C2脊神经后根并不是由某个椎间孔穿出，而是由C1和C2的椎弓间隙穿出。这个间隙从C型臂透视侧面观时看得最清晰。有点像一间屋，一头一尾是两面平直的“墙”，腹侧是两面倾斜的“屋顶”。插入射频针时，应朝向C1或C2的椎弓头侧的“墙”和“屋顶”的交界处，然后把射频针轻轻退离骨组织，再置于两侧“墙壁-屋顶”连线的中央，这时射频针的前端就在C2的脊神经后根部位了。

　　射频治疗的温度范围为67～80℃，持续时间大约为120s。

　　（四）星状神经节的射频毁损术

　　星状神经节是由C6～7脊神经节构成的颈下神经节和T1神经节融合而成，有时也包括T2神经节和颈中神经节。星状神经节支配的组织器官包括脑和脑膜、耳、眼、舌、鼻、咽喉、泪腺、腮腺、舌下腺、肩、上肢、胸壁及头颈部皮肤等。如果癌症累及这些器官或组织，可以选择性进行星状神经节射频毁损。Sluyter等的研究表明，对星状神经节实施部分毁损，能够达到长期有效的疼痛减轻。

　　（五）胸神经背根射频毁损术

　　如果癌症侵犯胸壁，肋骨和胸膜时产生疼痛，可在相应胸神经后根的神经节处进行射频毁损治疗，经常选择T1脊神经背根神经节。如果癌症侵犯上肢，也可选择T2脊神经背根神经节进行射频毁损。

　　（六）胸交感神经射频毁损术

　　用射频电毁损胸交感神经的方法是在1924年，由Royle首先来描述的。因为紧邻颈交感神经链之下，便是胸交感神经链。而T1胸交感神经节和颈交感神经节的最下端融合成星状神经节。所以采用射频电毁损胸交感神经通常在T2和T3平面进行。T2和T3是到上肢的交感神经，影响其血管舒缩，这些部位的恶性疼痛也可通过前入路的星状神经节阻滞来治疗。虽然没有人将星状神经节阻滞与上胸部的交感神经链阻滞加以比较。但有趣的是，在星状神经节注入少量局部麻醉药，能够产生与在T2和T3水平进行交感神经阻滞相同的生理反应，即这两种方法都可以使上肢皮肤变热、发干。而前者经常出现霍纳综合征，而后者很少出现。因此，在进行上胸部交感神经损毁术前，可以在星状神经节进行试验性阻滞。

　　（七）腰交感神经射频毁损术

　　内脏如升结肠，乙状结肠，直肠，子宫，卵巢，输卵管等部位的癌痛，可以采用射频电毁损腰交感神经来缓解。腰交感神经毁损术也可缓解骨盆的疼痛。交感神经毁损技术最早是由Royle在1924年提出，治疗下肢痉挛。此后，DeBakey，Creech，Woodhall等进一步改良了方法，用于提高外周血管疾病患者的血流。1970年，Reid，WaTT，Gray等开始用腰交感神经毁损来治疗疼痛患者。已被有效地用来治疗反射型交感神经萎缩症，血管阻塞性疾病，血管痉挛性疾病和各种交感神经疼痛综合征。

　　操作者还应熟知交感神经链的解剖和其他周围结构，以避免毁损动脉，小静脉，输尿管及其他下腹脏器以及其他的并发症。在L1和L2平面，生殖股神经近邻交感神经链，其受损后会产生严重的术后疼痛问题。因此，无论是腰部的试验性阻滞还是射频热毁损，都应在X线指导下进行。只有在用局部麻醉药进行试验性阻滞，并出现临床效应时才可以实施射频毁损。腰交感神经链的射频毁损可在第2～腰椎之间进行。

　　如果射频毁损针的位置正确，疼痛会迅速减轻。射频电毁损交感神经可以永久性干扰交感神经链。与外科交感神经切断术相比，此方法的明显优点是并发症的发生率很低。

　　（八）骶部癌痛的射频治疗

　　包括骶部皮区在内的癌痛，可以对相应的骶神经采用选择性热凝毁损术进行治疗。

　　S1脊神经的后根神经节位于第1骶骨与骶骨上缘的中间；S2脊神经后根神经节位于第1、第2骶孔的中间；S3脊神经后根经节位于第3骶孔的上缘；S4和S5脊神经后根神经节位于第2骶孔水平。尾骨神经穿行于骶尾间隙内，也可进行热凝毁损。在骨盆处由恶性肿瘤引起的疼痛通常累及S3、S4脊神经。因此，建议在双侧骶神经后根神经节进行射频热凝毁损。毁损温度为67～70℃，维持时间为60s。

　　（九）经皮前外侧神经毁损术

　　在颈部脊髓实施射频电凝毁损，以干扰前外侧脊髓丘脑传导，是控制多种癌痛的有效方法之一。这种技术最早在1963年是由Mullan等进行描述的。随后，1965年Rosomoff等人描述了采用侧入法经C1和C2椎体间隙，在第2颈椎水平采用射频毁损进行前外侧脊髓毁损术。这种方法可用来治疗多个皮区的单侧癌痛。间隔4～6周时，可在双侧使用。对术后有呼吸抑制的患者，应进行适当的呼吸功能监测。

　　（实习编辑：刘佩仪）