老年患者癌性疼痛的规范化药物治疗

　　目前对患者的癌痛治疗正由采用三阶梯止痛原则逐渐向疼痛的规范化处理(goodpainmanagement，GPM)过渡。由于老年患者生理机能的退变，如何及时准确地给予罹患癌性疼痛的老年患者以规范化的药物治疗一直是临床上棘手的问题和医学研究的热点。

　　一、老年患者癌性疼痛的特点

　　具体表现为：(1)老年患者晚期肿瘤发病多为隐袭性，可延误诊治。(2)老年患者在罹患恶性肿瘤的同时，常有多种疾病同时并存，而其中任何一种疾病都可以解释老年患者的症状。(3)老年患者由于认知和感觉功能受损，或者认为衰老过程中必须忍受疼痛，往往不能及时或不愿主诉疼痛，尤其是认知功能损害者不大可能主诉疼痛，即使主诉疼痛亦可能不被医护人员或家属相信。另外，老年患者常担心镇痛药物成瘾、过量和不良反应而不愿使用镇痛药物，尤其是强阿片类药物。

　　二、老年患者癌性疼痛的评估

　　评估是临床疼痛治疗中关键的第一步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。由于疼痛是一种个人的主观体验，具有明显的主观性，目前尚无客观的方法得出患者疼痛的程度。

　　信任患者的主诉是重要而真实的态度，来自患者本人诉说的疼痛是可靠而有效的测量，也就是说，患者的自诉仍然是评估疼痛的存在及其强度唯一最为可靠的指征。目前国内临床工作中以视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)、麦吉尔疼痛问卷调查量表(McGillpainquestionnaire，MPQ)和疼痛行为量表(painbehaviorscale，PBS)最为常用。

　　对于老年癌性疼痛患者来说，医务人员应注意影响准确评估疼痛的障碍，例如，有学者认为，由于老年人准确标定坐标位置的能力不足，因而VAS法可能不适用于老年患者。所以，应当针对老年癌性疼痛患者的个体特点适当应用疼痛评定量表，对老年人进行全面的疼痛评估。

　　全面疼痛评估既包括疼痛强度的单维测量，也包括疼痛经历的多维全面评估，其内容有疼痛强度、性质、部位、开始发作及持续时间、加重或缓解因’素、体检、既往疼痛经历与知识、用药史及心理、社会和功能评估等。可以将通用的评估工具及其他书面材料进行适当调整，以补偿老年人听力与视力的损害。

　　另外，应给予老年患者足够的时间理解疼痛评估的内容及回答问题。如果选用一种疼痛强度评估工具则需老年人设定其可忍受的疼痛水平。对于不能良好交流、文盲和认知功能受损的老年患者来说，进行疼痛评估是非常困难的过程，可根据患者的行为表现进行疼痛评估，包括非言语暗示和行为、发声、面部表情、行为的改变等，而家庭成员也可提供代理疼痛评估。

　　三、老年患者癌性疼痛规范化药物治疗的难点及对策

　　1．医患双方缺乏疼痛知识：医患双方缺乏癌痛的相关知识是影响癌痛有效控制的主要障碍之一。相关调查显示，国内医护人员疼痛知识相对缺乏，有超过70%的医务人员过分担心使用阿片类药物会成瘾和导致呼吸抑制；而研究调查已证实，患者因接受阿片类药物镇痛而致成瘾的发生率小于0.1%。

　　临床医务人员常将临床上由于患者疼痛加剧而需要增加药量或增加用药次数或者是延长用药时间误认为是成瘾，以此错解止疼药物的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。由于医护人员缺乏癌性疼痛方面的知识、对癌痛治疗的正确态度和行为，以致老年癌症患者的疼痛不能得到有效缓解，这成为癌痛控制的重要障碍。

　　而患者和家属对癌性疼痛治疗存在根深蒂固的误区，如使用吗啡就意味着死亡的临近，或者使用吗啡即意味着麻醉药中毒，即使疼痛缓解了也会出现麻醉药中毒，或者使用吗啡等阿片类药物会缩短生命，这些误解及偏见往往也会导致患者拒绝规范化镇痛药物的使用，使得患者长期遭受疼痛的折磨。

　　所以，无论医护人员、患者或是家属，都应将老年患者的癌性疼痛处理作为紧迫的议程予以考虑，加强对癌性疼痛治疗的知识普及、从社会层面改变公众对癌性疼痛尤其是老年患者癌性疼痛的误解及偏见。有效的癌性疼痛治疗不仅能提高患者的生活质量、延长生存期，还可缩短住院时间和降低医疗费用，减轻家庭、社会和政府的负担。

　　2．对镇痛药物使用原则的误解：目前，WHO推荐的三阶梯治疗原则已经得到了广泛的认可和接受，但在具体实施过程中还是存在一些误解，或者刻板僵化的理解原则内容，导致引起治疗过程中一些不必要的障碍。

　　(1)口服给药：镇痛药的用药途径首选经口给药，这主要是着眼于在应用有效镇痛药物的同时，不影响患者的社会生活。不能经口给药时，可以考虑其他给药途径，如皮下注射、静脉输注、直肠给药、透皮给药等等。

　　但这并不意味着对老年癌性疼痛患者必须先口服给药，即使患者还能通过口服途径应用镇痛药物，如果患者有意愿或者其他特殊情况，如暂时需要禁食等也是可以考虑其他途径给药。

　　如目前已经在临床使用的芬太尼透皮贴剂或丁丙诺啡透皮贴剂等，对于每日使用镇痛药物剂量较稳定的老年患者来说，透皮贴剂的使用间隔期较长（3d-1周），比较适合容易遗忘用药时间的老年患者。目前，已经有芬太尼黏膜贴片可经口腔黏膜用药，起效迅速，是治疗爆发性疼痛的一种新方法，但价格昂贵。

　　(2)阶梯式给药：阶梯式给药是指选择镇痛药物时，依据药物的作用效果递进式给予镇痛药物，在镇痛效果较差的药物即使增加剂量也不能取得满意的镇痛效果时应更换成镇痛效果更好的药物，而不要再使用具有同等镇痛效果的其他药物，这就是WHO推荐的疼痛治疗阶梯。

　　在临床治疗中存在这样的误区：不管患者的疼痛情况如何，必须从第1阶梯的药物逐步变化为第3阶梯的药物，这样常会出现一种情况，那就是癌性疼痛患者在治疗前期必须忍受疼痛，直至使用足够剂量的镇痛药物后方可缓解。

　　其实，根据对患者疼痛评估的情况，可以考虑减少某一阶梯用药的时间，尽快使用足量有效的镇痛药物来控制疼痛，其目的是减少药物滴定期的时间，从而用尽可能短的时间给予患者良好的疼痛控制。

　　(3)个性化给药：镇痛药物的需要量存在个体差异，对于每例癌性疼痛患者来说，逐渐增加药量，直至达到镇痛效果，这就决定了镇痛药的给药量。此药量除了能维持必要时间的镇痛效果外，还应将不良反应控制在最小。通过增加给药量达到止痛效果时，可逐渐增加药物的给药量，经过数次增加给药量而并未获得良好镇痛效果时就需考虑更换药物。

　　一般镇痛药物都存在有效剂量，即“天花板效应”，当药物增加至一定数量后，即使再增加药量也不会提高镇痛效果。需要注意的是，对于癌性疼痛的治疗，吗啡等强阿片类药物不存在所谓的“天花板效应”，可以通过增加给药量来增强镇痛效果，但需要细致的滴定剂量，因为往往药物的镇痛剂量和出现不良反应的剂量之间存在重叠。

　　(4)按时给药：对于癌性疼痛这样的持续性疼痛不能采取出现疼痛才给予镇痛药物的顿服方式，通常需要在镇痛药的镇痛效果消失大约1h前给予下次药物；但在药物治疗的前期，也就是药物剂量滴定期，需要按时给药和按需给药相结合；前者提供背景镇痛，后者则控制爆发痛。对于每次达到中度以上强度的疼痛绝对不能按时给药，而是需要积极地控制爆发痛。

　　只有这样，才能排除前次用药对本次疼痛的影响，才能完整观察药物缓解疼痛的全过程，才能为今后剂量滴定按时给药控制癌性疼痛打下基础。即使以后病情变化，所需的镇痛药物剂量需要调整，仍然需要两者的紧密结合。

　　(5)注意具体细节：在遵照上述4项原则的同时，需要注意细微之处。如事先采取抑制镇痛药不良反应的措施，把握老年患者的心理变化，采取适当的对策强化人际关系等等。老年癌性疼痛患者往往伴有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，为治疗并存疾病需要同时服用多种不同的药物，而老年人对药物耐受性低，易发生不良反应。

　　治疗心血管疾病药物、降血糖药、利尿药和中枢神经系统药是老年人应用较多的药物，镇痛药物与这些药物合用时应注意药物的相互作用可能带来的影响，如第1阶梯的阿司匹林与降血糖药物合用可导致低血糖反应；与抗凝药物合用易产生出血倾向；与强心药物、抗癌药物以及肾上腺激素合用时可增加此类药物的不良作用。

　　总之，老年癌性疼痛患者是一个特殊的疼痛患者群体，药物治疗是其治疗过程中非常重要的环节，因此如何规范化地对该类患者进行药物治疗值得临床医生进行深入的研究和实践

(实习编辑：梁敏姿)