肝内胆管结石的诊断方法

　　肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。

　　诊断

　　1.病史、症状及体征

       根据间断性或周期性反复发作的肝区疼痛、发热、黄疸，经抗菌消炎治疗而逐渐缓解的病史，应考虑本病，但非确诊的依据。

　　2.实验室检查

　　(1)发作时白细胞及中性粒细胞增高，血沉加速。

　　(2)梗阻明显时胆红素增高，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶增高，也可有转氨酶的增高，尿胆原减少，病程久者可有球蛋白增高及白蛋白降低。

　　(3)寄生虫所致者，可有嗜酸性粒细胞增高，皮肤试验阳性或检出虫卵。

　　3.影像学检查

　　(1)X线检查：平片可发现含钙多的结石，但易与肝内钙化相混淆，经皮肝穿刺造影或十二指肠镜逆行胆道造影，可显示结石的部位及梗阻情况。

　　(2)B超检查：B型超声的诊断符合率高达93%，其声像特征为在肝内胆管系统中出现有声影的强回声，伴有相对应的近端胆管扩张。B超检查有困难时可行ERCP或超声引导下经皮经肝穿刺胆道造影(UGPTC)。ERCP及MRCP主要用于拟诊胆道下端病变而诊断不明确者，是诊断肝胆管结石、狭窄最重要的手段之一，PTC在肝胆管结石合并狭窄时可见肝总管呈口杯状狭窄，其下胆管正常，狭窄以上肝胆管明显扩张并可见结石影。

　　(3)CT检查：CT检查不受肥胖、肠内气体及腹水的影响，有弥补B超不足的特点，对结石的显示率明显高于B超，其平均及强化扫描可获得胆道断层图像及相关的肝、胆囊及胰腺的全貌图像。另外，螺旋CT、磁共振、术中B超已普遍应用，对胆系疾病的诊断与鉴别诊断中皆有重要诊断价值。

　　【鉴别诊断】

　　1.胆总管结石也有胆道梗阻及感染的症状但症状较重，且常发生胆绞痛，疼痛在腹部，但主要鉴别手段是影像学检查以明确结石之部位。

　　2.肝病及胆囊炎都可以有肝区隐痛及一般消化道症状，通过影像学检查则可鉴别。

　　3.华支睾吸虫病、鞭毛虫性胆管炎、肝癌均可出现黄疸，依据病史、症状、实验室检查和影像学检查鉴别之。

　　4.肝内钙化病灶不典型的肝内胆管结石在影像检查时常与肝内钙化灶相混淆，但钙化灶一般不引起疼痛，也少有高热等严重感染之症状。

　　5.右肾结石X线平片有时可将右肾上极之结石误认为是右肝下段之结石，平位与侧位片对照或参考其他影像学检查即可区分。

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