乙肝患者抗病毒治疗发生耐药后的补救

目前我们口服的抗病毒药物不管是药效好的恩替卡韦、替诺福韦还是药效偏弱的拉米、替比或阿德福韦，它们都属于核苷类药物，而耐药变异是所有核苷类药物的共性，就连目前并无临床耐药报道的替诺福韦也不例外。

许多乙肝患者害怕开始抗病毒，甚至部分达到抗病毒条件的患者都迟迟不愿进行抗病毒治疗，除了对乙肝相关知识不了解外，还有一部分是因为担心口服抗病毒药容易耐药，担心耐药后无药可治等。

病毒药耐药该如何补救？

根据2015年国内乙肝防治指南，5种核苷类抗病毒药耐药后补救方法：

①如果患者对拉米夫定或替比夫定耐药，应该换用替诺福韦，或加用阿德福韦进行治疗;

②如果患者服用阿德福韦出现耐药，之前未使用拉米夫定的可以换用恩替卡韦，或替诺福韦进行治疗;

③如果患者已经对拉米夫定或替比夫定耐药后又对阿德福韦耐药，则需要换用替诺福韦，或恩替卡韦联合阿德福韦进行治疗;

④对恩替卡韦耐药的，可以换用替诺福韦，或加用阿德福韦;

⑤如果发生了多药耐药的，比如即对恩替卡韦耐药又对阿德福韦耐药的，则可以恩替卡韦联合替诺福韦，或恩替卡韦联合阿德福韦进行治疗。

特别注意，使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。乙肝病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数目，或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低，乙肝讲究分期治疗。

如何预防耐药？

①严格把握抗病毒治疗适应证，切勿乱用：从慢性乙肝的临床规律来说，肝功能持续正常的感染者一般处于免疫耐受期，机体的免疫力和病毒“和平相处”，此时给予抗病毒治疗疗效较差，很难产生有效的应答。因此，除非已有证据表明该患者已出现了明显的肝纤维化或已有肝硬化，否则不宜立即开始抗病毒治疗。

②珍惜首次使用核苷（酸）类抗病毒药物的机会：对于初次开始核苷（酸）类药物治疗的患者，应首选高效低耐药风险的药物，这是预防耐药发生最重要的措施。

③坚持规范治疗，不漏服减量：大量临床研究已经证实，用药剂量不足是诱发或加速病毒耐药的一个最常见的原因。