小肝癌患者有严重肝硬化 为什么不能手术

肝癌怎么治？

目前肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融、介入栓塞、放化疗等等，肝癌治疗的多样性恰恰说明了其复杂性。临床中，医生通常会根据患者的病史，肿瘤的大小、位置，肝硬化的程度、门静脉高压的程度等各个方面，为患者制定最合理的个体化治疗方案。

我国大部分肝癌都是在肝炎肝硬化的基础上发展而来的，所以肝癌患者往往合并有不同程度的肝硬化。随着定期随访和早期诊断水平的提高，越来越多的肝硬化患者能及时到医院复查，所以一旦进展为肝癌，往往能在肿瘤较小的时候发现。这部分患者如何治疗，很大程度上取决于其合并肝硬化的严重程度。

如果患者的肝硬化程度比较轻、甚至没有肝硬化，治疗时选择的余地就比较大，一般首选手术切除，进行根治性治疗。而如果肝硬化程度比较严重，就很可能不能耐受手术，患者能选择的治疗方法就比较有限，需要根据病情制定个体化的治疗方案。

什么样的肝硬化属于严重肝硬化？

我们今天所讲的“严重肝硬化”，指的是肝硬化程度达到无法耐受手术切除的情况。要知道患者是不是严重肝硬化，一般要综合患者的病史、肝脏影像学检查结果、门脉高压的程度、以及通用的Child评分4个方面来判断。典型的严重肝硬化患者往往有这几种情况：

1）有多年的肝炎、肝硬化病史；

2）有过少量或中等量腹水，或合并有脾肿大、脾功能亢进、白细胞和血小板水平偏低，或合并食管胃底静脉曲张，甚至发生过上消化道出血；

3）在CT或MRI上可以看到肝脏萎缩、变形，有散在的硬化结节等；

4）肝功能检查结果提示有低蛋白、轻度黄疸、凝血功能异常等情况。

值得注意的是，有相当一部分患者，虽然化验所查得的肝功能水平接近正常，但肝脏储备功能已经很差了，实际上也属于严重肝硬化的情况。这是由于肝脏有很强大的代偿功能，即使肝硬化已经很明显，剩余的正常细胞仍然能支撑肝脏的运作，表现出接近正常的水平。就像两个人走路，走得都非常稳当，有人摔倒了就爬不起来，有人爬起来照样箭步如飞，这就是储备功能不一样的表现。严重肝硬化患者对应的就是这部分摔倒了爬不起来的人，他们很难耐受传统的开腹切除手术，所以，不能单纯地靠某一项化验结果判断肝硬化程度，一定要由医生综合评估患者的肝脏储备功能。

有严重肝硬化的小肝癌患者，为什么不能手术？

对于这类患者，肝癌是发现得早，肿瘤并不大，也没有远处转移，为什么不能手术切除呢？实际上，在我国，肝癌的总体手术切除率不到20%。在剩余的不能手术切除的患者中，一部分是因为肿瘤发现得晚，失去了手术切除的机会，另外很大一部分患者，则是因为有明显的肝硬化，无法耐受手术切除。

这是因为手术切除会带来一定的创伤，主要包括几个方面：首先切除肿瘤时，会将一部分正常功能的肝脏组织一并切除；其次患者要承受长时间麻醉、术中肝门阻断的过程，还可能要面临术中出血和术后感染的风险。如果肝硬化严重，肝脏储备功能不好，手术切除的风险会比较大，即使安全渡过手术这一关，这部分患者术后往往恢复慢、住院时间长，肿瘤再发率也比较高。严重情况下，还可能会发生肝功能不全，甚至进展为肝功能衰竭。

其实，这类患者如果想获得根治，最适合的治疗方法应该是肝移植，可以解决肝硬化和肝癌这两个问题。但是由于目前肝移植的供体比较紧张，医疗费用也比较高昂，真正能接受移植的患者很少。

总之，从安全性和长期疗效的角度，我们不推荐这部分患者接受传统的手术切除。

这类患者，能先治肝硬化再治肝癌吗？

患者的肝硬化是疾病长期发展的结果，目前还没有有效的药物，能根本上逆转肝硬化、提高肝脏的储备功能。因此，一旦发现肝癌，最好积极治疗肿瘤。如果同时合并有门脉高压，有严重的食管胃底静脉曲张和上消化道出血风险的，应该一并治疗。

这类患者，能选择什么方式治疗肝癌？

由于患者有严重的肝硬化，既不能进行传统的手术切除，很多患者也没有能力接受肝移植，所以可选择的治疗方法很少。目前早期肝癌的根治性治疗手段，除了手术切除，就是局部消融，开展最广泛的是射频消融。