又遇疑难腹水案 且看元芳如何破

话说消化内科的“住院医生”李元芳收治了一位腹痛的腹水患者，准备下班时，查阅患者病历。忽然觉得病情蹊跷，腹水难搜，只好再次向“上级医师”狄仁杰请教，此番神医狄仁杰又将如何在迷雾重重中找到真相呢？

李元芳：病例情况如下：患者女性，31岁，因“中上腹胀痛2天”入院。患者于2天前无明显诱因出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐胃容物多次，每次量不多，无咖啡色样液体；病程中无头痛、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻等症状。曾至门诊就诊，查血常规示白细胞：13.25×109/L、中性细胞比率：84.4%，给予抗炎、抑酸治疗（具体不详），症状无好转。

既往“体健”，否认“胆石症、消化性溃疡、高血压、糖尿病”等病史，否认腹部手术史。

狄仁杰：患者主因中上腹痛入院，临床上，腹痛的症状多种多样又多变，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现为类似的腹痛。而腹痛的轻重缓急程度，以及患者本身对腹痛发作和性质的描述因人而异，相应的体征在不同患者的身上表现又不完全一致，所以腹痛的早期诊断常有一定的困难。这是一位年轻的女性，是否询问了月经史？

李元芳：大人提醒的极是，这一点我已仔细询问，患者平素月经尚规律，此次月经刚刚结束。大人常常教导我们，生育年龄期女性腹痛患者需与妇科急腹症相鉴别，而妇科急腹症又与月经史密切相关。比如，宫外孕破裂常有近期停经史，卵巢滤泡破裂出血约发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血多发生在下次月经之前，卵巢囊肿扭转可以有少量不规则性出血史。所以，女性患者应仔细询问月经史。

狄仁杰：病史询问得很认真，患者体格检查情况如何？

李元芳：患者神志清楚，精神软，体型偏胖，生命体征平稳。全身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，心肺无异常；腹部平坦，腹肌软，未及包块，中上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾及肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，双下肢中度凹陷性水肿。

狄仁杰：腹痛为临床常见症状，病因复杂，腹痛的诊断实际上是表现为腹痛的某一疾病的诊断，诊断过程从接诊医生刚一接触患者即已开始，通过观察患者的表现即可大致了解病情的轻重缓急。该患者病史已有2天，门诊治疗无效，症状呈加重趋势，疼痛部位在中上腹，无转移，伴随恶心、呕吐，提示胃、十二指肠、胆道、胰腺病变可能性大。病史询问、体格检查、必要的理化检查是诊断腹痛的基础，患者的相关检查结果又是如何？

李元芳：患者入院时腹痛明显，首先完善了腹部CT检查（见下图），结果示：

1、急性胰腺炎，大量腹水，请结合生化检查；

2、腹膜后多发小淋巴结；

3、左肾小结石；

4、胃壁增厚水肿，考虑炎性病变，建议胃镜检查。

综合症状、体征及腹部CT检查，患者腹痛原因考虑为急性胰腺炎。但患者同时存在大量腹水，这让人疑窦丛生，单纯考虑炎性渗出未免太牵强，我看这其中定有隐情。

狄仁杰：分析得有一定道理。腹水的病因多种多样，肝硬化门脉高压是腹水形成的主要病因，其它非肝病病因包括恶性肿瘤、腹膜结核、心功能不全、胰腺炎、肾病综合征等。其中急性胰腺炎时，由于胰腺炎性渗出，可引起腹水，但腹水量通常不会有大量，除非是重症急性胰腺炎。要分析患者的腹水原因，还需要结合实验室检查。

李元芳：患者实验室检查结果如下：

血生化：总蛋白:40.4g/L、白蛋白:17.1g/L、白球比:0.73、钾:5.34mmol/L、钠:134.2mmol/L、钙:1.98mmol/L、葡萄糖:7.07mmol/L、肌酐:84.6umol/L、尿素:8.08mmol/L、甘油三脂:2.25mmol/L、胆固醇:10.98mmol/L、高密度脂蛋白:2.92mmol/L、低密度脂蛋白:6.98mmol/L、载脂蛋白B:2.1g/L、脂蛋白(a):1725mg/L、淀粉酶:30U/L。

血常规：白细胞:12.06×109/L、中性细胞比率:88%、红细胞:5.44×1012/L、血红蛋白:161g/L、血小板:339×109/L。C-反应蛋白:75.6mg/L。

心梗三联：正常；肿瘤标记物（AFP+CEA+CA199）：正常。

另外，心电图及胸部X线检查均未见异常。

狄仁杰：这样一位年轻的腹痛患者，白蛋白如此之低，又存在大量腹水，元芳，你怎么看？

李元芳：低蛋白血症是引起腹水的常见原因，当肝脏合成白蛋白功能减退或者大量白蛋白从肾脏或肠道丢失时，均可导致血清白蛋白降低，引起血浆胶体渗透压下降，水分趋于从血浆向第三间隙积聚，当腹腔内液体积聚超过300ml时就可称为腹水。

该患者饮食尚可，肝功能正常，无肝脏占位性病变，暂时未发现消化道肿瘤、甲状腺功能亢进、糖尿病等消耗性疾病。看来病情有些蹊跷，难道白蛋白通过某种途径丢失了？

狄仁杰：病情越来越接近真相了，总的来说，这位急性胰腺炎患者有以下三个特点：低蛋白血症、高脂血症、双下肢水肿，是否联想到了什么？

李元芳：让我想一想……肾病综合征？我们常说肾病综合征有三高一低表现（大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症），现在就缺蛋白尿这一项了，我得赶紧查阅一下尿常规报告单（此时，尿常规报告结果已出：蛋白质:3＋），看来真是肾病综合征了。大量白蛋白从尿中丢失从而出现了低蛋白血症，随之而来的就是腹水、下肢水肿了，真是一语惊醒梦中人。这肾病综合征又和急性胰腺炎有什么关联了？

狄仁杰：急性胰腺炎的病因较多，部分病因诊断困难，常见的病因包括：胆石症、高脂血症（甘油三酯）、乙醇。胆源性仍是我国急性胰腺炎的主要病因，高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的发病率呈逐年上升趋势。在急性胰腺炎诊治中，应注意积极寻找病因，并尽量去除病因或针对病因采取相应治疗措施。结合该患者病情，急性胰腺炎的病因考虑肾病综合征所致。

李元芳：肾病综合征引起急性胰腺炎，这在临床上很少见啊！

狄仁杰：肾病综合征是内科常见肾脏病之一，常见并发症为感染、静脉血栓形成、急性肾损伤等，并发急性胰腺炎国内外报道较少。患者的免疫功能紊乱、高凝状态、高酯血症及药物应用（利尿剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等）可能是发生急性胰腺炎的主要原因。此外，胆道疾病、不合理饮食、肥胖也是肾病综合征合并急性胰腺炎的危险因素。

李元芳：除急性胰腺炎的规范化治疗措施外，针对肾病综合征，有何良策？

狄仁杰：临床上诊断肾病综合征后，需鉴别是原发性还是继发性，两者病因各异，治疗方法不一，需进一步完善乙型病毒性肝炎标志物、自身免疫性疾病相关抗体等检查。由于肾病综合征是一组疾病，因此患者最好能行肾穿刺活检以明确病理类型，根据不同的病理类型，选择不同的治疗。

李元芳：患者病情不简单，肾病综合征病理类型又不确定，看来治疗需要走很长的路。

患者于第二天复查了血生化，结果如下：患者白蛋白急剧下降，肾功能呈上升趋势，预后不容乐观。经专科会诊及家属商量后，患者决定转上级医院进一步诊治。

狄仁杰：元芳，经过此番洗礼，有何感想？

李元芳：子曰：学而不思则罔，思而不学则殆。我们每天例行公事般地忙碌着，时而忙得不亦乐乎，蓦然回首，却发现很多时候一直在原地踏步。细节源于用心，临床工作中只有抓住那些不太符合正常逻辑的细节问题，追本溯源，我们才能不断地积累经验和取得进步，才能不断地提升自我。我等准备归纳总结，缀句成文，投稿于医学界。

狄仁杰：不用弃医也能从文，元芳棒棒哒！

后续：3周后随访，之前的诊断已得到了证实，但患者肾功能急剧恶化，已在上级医院行血液透析治疗。