肝硬化大出血时的救命搭桥术 TIPS术

门静脉收集小肠、大肠、脾脏等处血流汇入肝脏，之后经过下腔静脉回到心脏。门静脉血流量非常大，约占肝脏总血流量3/4。肝硬化时，由于肝脏硬度变大，肝内血管床受到破坏，门静脉血流不能顺利经过肝脏回到心脏。于是，大路不通走小道，出现食管胃底静脉曲张。遗憾的是，作为代偿出现的食管胃底静脉曲张可能引起致命性大出血。大出血时，患者可能一次呕出半脸盆的血，把全身的血液丢失一半以上。可以说是“命悬一线”！

于是，救命用的TIPS术出现了。经颈静脉肝内门-腔静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）是近20年发展起来的一项介入放射学治疗技术。通俗地讲，TIPS是一种“搭桥手术”，使得门静脉的部分血液不经过肝脏直接引到下腔静脉，从而有效地降低门静脉压力，大大减少食管胃底静脉曲张破裂出血的机会。它是以颈内静脉为穿刺入口，将导管经门静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，插入肝静脉并在X线的导向下由肝静脉穿刺进入肝内静脉内，在扩张两者间肝实质通道后，植入支架在肝静脉与门静脉之间建立人工分流通道，使门静脉血流直接分流到下腔静脉，从而降低门静脉压力，达到治疗静脉曲张破裂出血，顽固性腹水等门静脉高压症的目的。

适应证

食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）

肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的1年内，约30%的患者存在EGVB的风险。

急性EGVB：患者6周内的病死率约为20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑行TIPS。

EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1-2年内平均再出血率为60%，病死率可达33%，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预防措施。

虽然TIPS后曲张静脉再出血率（9.0%-40.6%）显著低于药物及内镜治疗（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的临床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施，TIPS则为二线方案。

难治性腹水

难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺放液。

难治性肝性胸腔积液

TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数，但对于生存期的影响尚不明确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。

肝肾综合征（HRS）

HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为1个月。TIPS可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善II型HRS患者生存期。

布加综合征（BCS）

BCS是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高压。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或联合支架植入远期通畅率高，一般不需行TIPS。TIPS通过门静脉血管床建立人工分流道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于内科治疗或血管成形术无效的患者。

门静脉血栓（PVT）

PVT是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS不仅可以开通门静脉血管、降低其压力及增加其流速，也可预防PVT复发。

禁忌证

绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉高压。

相对禁忌证：①Child-Pugh评分>13；②肾功能不全；③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；⑩门静脉海绵样变。

术前准备工作

血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和凝血功能等均为术前基础检查。腹部增强CT或MRI是了解肝脏、门静脉及肝静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变等。对肝硬化病因的检测，有利于TIPS术前、后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功能障碍，应尽可能予以改善。

并发症

TIPS的并发症主要与操作及分流相关，操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为0.6%-4.3%。术中超声、CO2造影等辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生。