乙型病毒性肝炎 乙肝病毒感染系列

乙肝病毒感染的自然史取决于病毒、被感染者和环境之间的相互作用。乙型肝炎病毒感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在出生前后和婴幼儿时期感染乙型肝炎病毒者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染，其他的人群都通过自身的免疫反应清除了病毒。

因此，给新生儿按时注射乙肝疫苗是一件非常关键的事情。在我国2015年的《慢性乙型肝炎防治指南》中，将乙型肝炎病毒感染的自然史划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。

免疫耐受期：血清乙肝表面抗原和乙肝E抗原阳性，乙型肝炎病毒DNA水平高（通常＞200000IU/ml），谷丙转氨酶正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期：血清乙型肝炎病毒DNA载量＞2000IU/ml，谷丙转氨酶持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。

低（非）复制期：血清乙肝E抗原阴性、E抗体阳性，乙型肝炎病毒DNA水平低或检测不到（＜2000IU/ml），谷丙转氨酶正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现乙肝E抗原血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。

再活动期：大约5%～15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为乙肝E抗原阴性，E抗体阳性，乙型肝炎病毒DNA中到高水平复制（＞20000IU/ml），谷丙转氨酶持续或反复异常，成为乙肝E抗原阴性慢性乙型肝炎。也可再次出现乙肝E抗原阳转。

并非所有乙型肝炎病毒感染者都经过以上4期。青少年和成年时期感染乙型肝炎病毒，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期，病毒清除后疾病痊愈。慢性乙型肝炎并非不治之症，而是一种治疗起来比较麻烦的疾病。

自发性乙肝E抗原血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%～15%。年龄＜40岁、谷丙转氨酶升高、乙型肝炎病毒基因A型和B型者发生率较高。乙肝E抗原血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生乙肝表面抗原清除（自发清除，不是借助药物等治疗）。有研究显示，血液中乙肝表面抗原消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。乙肝表面抗原消失时患者＞50岁，或已经发展为肝硬化，或合并慢性丙型肝炎病毒或慢性丁型肝炎病毒感染者，尽管发展为肝癌的概率低，但仍可能发生。

慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%～10%，危险因素包括被感染者（年龄大、男性、发生乙肝E抗原血清学转换时年龄＞40岁、谷丙转氨酶持续升高）、病毒（乙型肝炎病毒DNA＞2000IU/ml）、乙肝E抗原持续阳性、C基因型、合并慢性丙型肝炎病毒、慢性丁型肝炎病毒或艾滋病毒感染以及环境（酒精和肥胖）。发生肝硬化后，肝癌的发生率较前增加。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史、血清乙肝表面抗原高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关。