什么样的“小三阳”须抗病毒治疗？

“小三阳”乙肝病毒感染只有肝炎或肝硬化必须抗病毒治疗，不能漏诊，因为80%的肝硬化和肝癌是“小三阳”；也不能误诊，因为服药时间非常长。多数“小三阳”肝炎有持续转氨酶增高，诊断不困难；困难在于有相当一部分“小三阳”肝炎、甚至肝硬化转氨酶可以长期正常。请看下面的两位患者的困惑：

【美人老杨2013先生的跟帖】

我今年39岁，是2012年体检查出来是小三阳。医生说“可以吃药也可以不吃药”(博主注：恩替卡韦可吃可不吃，不确定当时肝功是否正常)，我想还是吃吧。开始吃恩替卡韦四年多了，一直以来肝功能全正常。我最近检查单给你看：表面抗原从5千多降到1723.73iu/ml，其余都正常，我想请教我可以停药吗？

【博主回复】如果确诊肝炎，须服药到表面抗原/抗体转换，才能考虑停药。如果没有肝炎发病而错误服药，应该停药，但有40%可能反弹而发病，停药后1年内须每个月检查肝功。

【星语星愿女士的跟帖】

我33岁，已婚已育。1997检查发现一直是“小三阳”，多年来病毒DNA<1000(未注明单位，从数字看可能是copies/ml)，转氨酶正常。B超也每年检查，一直提示未见异常或只是回声粗。没有治疗过。2014年3月病毒精确定量2.39E+03(未注明单位，进口试剂检查应该是是iu/ml)，表面抗原(雅培)14960iu/ml；同年7月国产试剂DNA<500(未注明单位，从数字看可能是iu/ml)，表面抗10946iu/ml，肝功和血常规正常，CT平扫描脾大。2015年1月DNA2.19E+03(未注明单位)，肝功和血常规正常。CT平扫：肝脏轮廓欠规整，局部轮廓僵硬，比例协调，肝门裂略宽，脾稍大，密度如常。提示：慢性肝损害改变，脾稍大。从15年2月开始吃博路定，吃了3个月后停药(在《博客》上咨询过您)。15年5月停药检查，精确定量DNA<20iu/ml,表面抗原9580iu/ml，肝纤维化扫描5.3kPa。15年9月肝功、病毒和甲胎蛋白都正常。16年１月ALT19、AST45(正常高值<35)U/L，DNA1.02E+03copies/ml；2016年3月肝功正常，AFP8.9(0-13.4)ng/mlDNA3.65E+03copies/ml，CT平扫描述与上次相同，脾脏7个肋单元。

请问：１我现在是3次方要接着观察还是重新开始吃药？２一直AST>ALT,其中有次AST超过正常值有问题吗？3AFP处于较高值，比几年前有升高，有问题吗？

【博主回复】转氨酶在正常范围，AST>ALT没有意义。甲胎蛋白也是在正常范围内的数据波动仍是正常的。转氨酶正常的“小三阳”，诊断肝炎主要依据病毒定量，2014年3月至今2年都在3次方波动。转氨酶正常的“小三阳”肝炎诊断：女性33岁，国产试剂检查病毒≥5次方copies/ml才够诊断红线。两次CT平扫：“肝脏轮廓欠规整，局部轮廓僵硬，肝门、裂略宽，脾7个肋单元”，只是轻度异常，可增加1项诊断权重，结合病毒定量3次方copies/ml，还是不够诊断红线。如果CT诊断轻度肝硬化，只需病毒阳性，就可抗病毒治疗。

【病例分析】

如果谷丙酶超过正常高值(如40U/L)的1.5倍(60U/L)持续3个月以上，除外其它原因，只要病毒阳性，就是“小三阳”肝炎，诊断不难。转氨酶正常的“小三阳”肝炎临诊必须谨慎，漏诊可能耽误成肝硬化，慢性携带病毒水平较低，错误治疗病毒也能很快降低，但长期治疗最终大都无效，患者损失很大。在门诊亲见患者、亲看验单，有时还不能确定，须一段时间的检查观察。在网上除非病毒水平超过诊断红线，并已清楚说明有无权重因素(大于40岁、近亲恶性肿瘤、肝纤维化、脾大、血小板减少)，才敢诊断。对许多说得不清楚的患者我只告知诊断原则，不敢确定诊断。

上面第一位患者没有说明治疗前的转氨酶是否增高(持续时间和增高幅度)、甚至没有提治疗前的病毒水平，不知道能否诊断肝炎。他传达医生说“可以吃药也可以不吃药”，恩替卡韦岂是可吃可不吃的药?!是肝炎就必须吃！不是肝炎就不能吃！跟帖很短，问我能否停药？如果只是携带最终大都无效，应该停药；如果确已肝炎发病，停药大都会反弹、前功尽弃。

星语星愿女士写的较详细，肝功正常、诊断须依据病毒，精确定量≥5次方copies/ml、国产试剂须≥4次方copies/ml，还须复查确定，多数检查结果她未注明单位，1iu/ml=5.8copies/ml，两者相差较大；但她没有超过3次方，有脾大，还是不够肝炎诊断。

一个重要问题是她CT检查的描述：肝脏轮廓欠规整，局部轮廓僵硬，肝门裂略宽，脾大7个肋单元，重判就是轻度代偿性肝硬化；但影像科医生没有做出这一诊断。肝硬化只要病毒阳性，就须抗病毒治疗。