失代偿肝病的患者出现肾功损害时,往往就意味着出现了一种临床上少见的综合征——肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)。一般发生于慢性肝病患者出现进展期肝衰竭和门脉高压时,以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。
简单地说,HRS就是肝脏出问题后,引起了肾功能的异常。此时肾脏本身并没有异常,是因为肝脏附近的血管有问题,影响了肾脏的血液供应。
病因
主要病因是肾血流量和肾小球滤过率减少,内毒素血症和钠、水代谢紊乱等。诱因多为消化道出血、过量利尿、大量放腹水、感染、水与电解质紊乱、低血压、肝昏迷等。
发病机制
肝硬化HRS的发病机制目前尚未完全清楚,一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致的血流动力学改变进而影响到肾功能。
临床表现
肾衰竭:可迅速或缓慢发生,常合并有严重水钠潴留导致的腹水、水肿和稀释性低钠血症。
肝衰竭:黄疸、凝血功能差、消瘦、肝性脑病等。
血液循环异常:肾血管收缩,同时伴有体循环扩张和一系列缩血管系统的激活。表现为排血量增加、血压下降及总体循环阻力下降。
临床分型
1型:发病急骤,外周血管阻力升高而血容量降低,心脏指数正常或降低,肾脏损害进展迅速。常伴有自发性腹膜炎、肝性脑病等,多见于急性或亚急性重型肝炎。生存期不长,除非进行肝移植治疗,否则死亡率达100%。
2型:发病缓慢,外周血管阻力下降而血容量正常,心脏指数升高,往往和难治性腹水并存,肾功能损害较1型轻,多见于肝硬化晚期和慢性重型肝炎。应用透析疗法可显著延长生存时间。
治疗
药物治疗
1.血管收缩药物:
特利加压素、奥曲肽、米多君和去甲肾上腺素等药物,主要通过收缩已显著扩张的内脏血管床,改善高动力循环,增加外周动脉压力,此类药物与人血白蛋白联合使用,可以增加肾血流量和肾小球滤过率,进而改善肾功能。
2.利尿剂与托伐普坦:
临床研究证实,普通利尿剂并不能增加HRS患者的尿量,且有可能加重肾功能损害。而托伐普坦可选择性地排水不排钠,可增加患者的尿量,纠正低钠血症,不影响肾功能,不增加肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血及HRS的发生率。
3.抗氧化物:
乙酰半胱氨酸,可增加尿钠排出,提高肾小球滤过率,耐受性好,无不良反应。
非药物治疗
1.颈静脉肝内门体分流术(TIPS):可提高1型HRS患者肾小球滤过率,改善肾功能。
2.肾脏替代治疗:包括血液透析、连续静脉血液滤过等,并不能改善预后,对部分1型HRS患者可能改善肾功能。因此肾脏替代治疗仅用于当患者出现高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿时需要肾脏替代治疗时的抢救治疗。
3.肝移植:是HRS的首选治疗方法,移植术后1型HRS患者生存率约为65%。所有其他治疗措施都是姑息性的,只有肝移植才是挽救HRS患者生命的最佳选择。
预防
改善肝脏病变及防止其发展是预防HRS的根本方法。此外,防止出现肝硬化并发症,如食管静脉破裂出血、细菌感染尤其是原发性腹膜炎、电解质失衡等;慎用大剂量利尿剂和放腹水,维持有效血容量;避免应用肾毒性药物,都是预防HRS的重要措施。
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