肝硬化腹水的防治与调护（三）中医治疗

对于首次出现的肝硬化腹水治疗并不困难，适当休息、限盐、合理使用利尿剂等即可收到较好效果。但是，腹水容易反复，而且多次反复出现的所谓难治性腹水治疗较为棘手，而中药在稳定肝硬化腹水患者的病情，延长其复发时间，治疗难治性腹水等方面有优势或较好协同作用。

一、肝硬化腹水证候分型认识

肝硬化腹水属于中医“鼓胀”的范畴，隶属四大难症之一，临床医家对其辨证论治十分重视，积累了丰富的经验与众多的学说，但是证型分类不统一，难以作为统一的标准指导中医临床实践。所以我们以循证医学方法为指导，应用临床流行病学、统计学等方法，对现有肝硬化腹水临床文献（肝硬化腹水的中医药疗法和中西医结合疗法文献）进行了统计分析。通过计算机检索中国医学文摘数据库、重庆维普以及万方数据库，收集了近15年关于中医药治疗肝硬化腹水的文献172篇，以循证医学的方法，评价文献质量，制定纳入和排除标准，对符合入选标准的文献101篇统计分析证型分布情况，不具体细分证型的文献，运用中医基础理论，根据所列的主方主药提炼对应的证型，即以方测证。

综合二者，根据各证型包含病例数的多少，得出结果。共统计病例数7569例，涉及证型15种，把一些相类似的通过理论分析可以合并的证型合并后为11种，得出排在前8位的证型依次为：气虚血瘀、气滞血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾血瘀、气滞湿阻、脾虚水泛、湿热蕴结。

二、病病机—共性基本证型与治疗

任何疾病的发生发展有其基本规律或基本矛盾，反映在中医学的病机证候上存在基本病机与基本证型。当然，病人的体质、病变阶段等可不相同，这些因素导致疾病的主要矛盾或主要病机证型表现各不一致。但是，基本矛盾、基本病机贯穿病变始终，基本证型为同一疾病的各主要证型所共有。因此，在针对特定疾病进行证型分类时，必须辨析提炼出基本证型与基本治法，并且基本证型（治法）与主要证型（治法）相结合，这种结合也体现了辨病与辨证的结合。

我们从表1可以发现，气虚血瘀证型出现频率最高；而且其他证型表现也多有“气虚”或“血瘀”表现，如脾肾阳虚、脾虚水泛等均有“气虚”表象，气滞湿阻证、湿热蕴结证也多兼夹有“血瘀”表象；从作者所用方药中发现，尽管证型不一，但均多运用黄芪、丹参等益气化瘀。这些数据充分反映“气虚血瘀”是肝硬化腹水的共性病机特点。

张琴等调查900余例肝硬化中医证候特点，也发现“气虚血瘀”是肝硬化最为常见的证型。因此，肝硬化腹水的病机特点为本虚标实，本虚表现为气虚、阴虚，标实表现为气滞、水裹、血瘀等，但“气虚血瘀”为其基本病机或证候类型，临床常见症状为：腹大胀满，神疲乏力，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。因此，无论患者个体情况如何，均可采用“补中益气，活血祛瘀”作为共同的基本治疗措施。方药：四君子汤合桃核承气汤，或补阳还五汤加减（人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制大黄、桂枝、芒硝等）。

三、证病机—个体主要证型与治疗

在“气虚血瘀”的共性基本证型外，根据患者的不同个体情况与病变阶段，可分为以下主要证型，在基本治疗之上，再加用针对主要证型的治疗方法。

1.气滞湿阻证

主要症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，舌苔薄白腻，脉弦。下肢水肿，小便短少。

治法：疏肝理气，行湿散满。

方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡9g、香附9g、郁金9g、青皮9g、川芎9g、白芍15g、苍术9g、白术12g、厚朴9g、茯苓15g、猪苓12g、陈皮9g等。

加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，加佛手9g、沉香3g、木香6g等行气和胃；伴尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁6g、泽泻9g等以行气化湿；伴神倦，便溏，舌质淡者，加党参15g、黄芪15g、干姜9g等以健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索9g、莪术9g、丹参15g等行气化瘀。

2.湿热蕴结证

症状表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

（2）湿热蕴结证

治法：清热利湿，攻下逐水。

方药：中满分消丸合茵陈蒿汤。厚朴9g、枳实9g、姜黄9g、黄芩9g、黄连3g、干姜9g、半夏9g、知母12g、泽泻9g、茯苓15g、猪苓12g、白术12g、陈皮9g、砂仁6g等。

加减：伴小便赤涩不利者，加滑石30g（包煎）、陈葫芦30g等以清热利湿；牙宣鼻衄者，加大蓟15g、小蓟9g、白茅根30g以凉血止血；便秘腹胀者，加生大黄9g、桃仁9g等以攻下逐瘀；热重发黄者，可加用龙胆草6g、茵陈15g等以清热利湿退黄；对腹大胀满，形体充实者，可试用舟车丸（大黄、黑牵牛、甘遂、大戟、芫花、橘红、木香、青皮、轻粉）以行气利水除满。

3.脾肾阳虚证

腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，行气利水。

方药：附子理中丸合五苓散加减。制附子9g、干姜9g、人参9g、白术12g、猪苓12g、茯苓15g、泽泻9g、炙桂枝6g等。

加减：伴见神疲乏力，少气懒言、纳少，便溏者，加黄芪30g、炒苡薏仁30g、炒扁豆15g以健脾益气；面色苍白，怯寒肢冷，腰膝冷疼痛者，酌加肉桂3g、仙茅9g、杜仲9g温肾补阳。

4.肝肾阴虚证

腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋养肝肾，凉血化瘀。

方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。北沙参9g、麦冬12g、生地15g、当归12g、枸杞子12g、川芎9g、牡丹皮12g、赤芍12g、乌药9g、五灵脂9g、桃仁6g、红花6g、香附9g等。

加减：若津伤口干，加石斛12g、天花粉15g、芦根30g、知母9g等以生津养阴；午后发热明显，酌加银柴胡9g、鳖甲18g、地骨皮15g、白薇9g、青蒿12g等以清热养阴；鼻齿出血者，加栀子9g、芦根30g、藕节炭15g等以凉血止血；若兼见面赤颧红者，加龟板15g、鳖甲15g、牡蛎30g等以滋阴潜阳。

四、中医单验方

1.中医单方验方与饮食疗法

关幼波治疗肝硬化腹水基本方：生黄芪50g，当归10g，白术10g，茵陈30g，杏仁10g，橘红10g，茯苓30g，赤芍15g，白芍15g，泽兰20g，香附10g，藕节10g，车前子15g，木瓜10g，厚朴15g，生姜3g，大腹皮10g，丹参15g。治疗肝硬化腹水阴虚血热、气虚血滞证有良好效果。

黄芪、白术各30-60g，黑大豆、茅根各30g，煎汤口服，每日1剂，早晚分服。用于肝硬化腹水较重，中气不足，脾胃虚弱，白球蛋白比例倒置者。

穿山甲、鳖甲、黑大豆、陈葫芦、冬笋各适量，煎汤服，3/d，用于白蛋白减少，白球蛋白比例倒置，腹水明显者。

竣下逐水法。通过泻下，以减轻腹水。主要有牵牛子或甘遂组方，如牵牛子粉，每次吞服1.5~3g，1~2/d；禹功散（牵牛子120g，小茴香30g，共研细末），每次吞服1.5~3g，1~2/d；舟车丸（黑丑120g，甘遂30g，芫花30g，大戟30g，大黄60g，青皮、陈皮、木香、槟榔各15g轻粉3g，上药共研细末，水泛为丸），每次1.5g，等。此为逐水之法，肝性脑病、电解质紊乱、上消化道出血为禁忌症。药后可有眩晕、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣等，继而腹泻水样便，以5-6/d为宜，使水去其大半为度。腹泻次数过多或眩晕、恶心、呕吐等剧烈者，宜减量或停用。

有多种食物可以促进利尿，或通过补充营养，提高体内白蛋白含量而促进利尿。例如“鲤鱼赤小豆汤”，取鲤鱼1条约500g，去鳞及内脏，加入赤小豆100g、生姜10g、陈皮20g共煎汤，鱼汤共食，以健脾开胃，利水消肿。胡桃山药粥：胡桃肉30g，桑椹子20g，山药30g，小米50g，大米50g，煮粥服数日，用于肝硬化脾肾俱虚之形瘦、纳差、脘腹满、大便溏薄等症。五豆食疗利水散：扁豆、黄豆、赤小豆、黑豆、大豆、莲子肉、山药、藕粉、冬瓜皮各等量，共研细末，每日2次，每次60g，加入白面60g，做成食品，以之为主食，主治肝硬化腹水。

五、中药敷脐外治疗法

药物敷脐是中医学独具特色的外治法之一，早在春秋战国《五十二病方》即有关于肚脐贴药的记载；至明代，李时珍《本草纲目》记载：“(商路)治肿满、小便不利者，以赤根捣烂，入麝香三分，贴于脐心，以帛束之，得小便利即肿消”。至清代，外治专家吴师机立“十臌取水膏”等，以外敷逐水，迄今仍然用于顽固性肝硬化腹水，这表明肝硬化腹水中药敷脐疗法源远流长，且具有“简、便、验、廉”的特点。中药敷脐的理论基础在于经络学说，脐部皮肤血管的组织特点与肝硬化的病理生理特点。脐乃神厥穴，又名“气会”，属任脉，通过经络沟通内外，网络全身，在经络气血运行与脏腑功能调节中起重要作用。脐部皮肤的表皮角质层菲薄、皮下无脂肪组织，而周围有丰富的血管分支，该特点利于药物的透皮吸收。

而肝硬化时，多有门脉压力增高，侧枝循环形成与开放，其中之一即腹壁静脉与肝脏下腔静脉间形成通道。这种病理生理变化更有利于敷脐药物通过该侧枝循环进入血液而发挥作用。因此药物敷脐一方面通过药物对局部神经末梢的刺激，促进肠蠕动，促进排气排便与利尿。另一方面，药物通过影响神阙穴，而疏通经脉，推动气血运行，调节脏腑功能；并通过透皮吸收，进入机体血液，达到病所，从而发挥整体治疗作用。

近年来，姜春华用甘遂、芒硝；夏德馨用甘遂、肉桂、车前草；雷陵以甘遂、牵牛子、防己、沉香等敷脐，童光东等用麝黄膏（田螺一枚取肉约30g、麝香1g、人工牛黄1g、葱白2根）敷脐，在基础治疗同时佐治肝硬化腹水，取得良好疗效。

我们根据肝硬化腹水的虚、实不同病证特点，又考虑到“肝络阻塞”共同病机，拟定虚胀方：益气温阳、通络逐水，药用生黄芪、制附片、肉桂、香附、丁香、人工麝香、冰片等；实胀方：行气化瘀、通络逐水，药用生大黄、莱菔子、制甘遂、沉香、丁香、人工麝香、冰片等。提取有效部位与组分，制成巴布剂，外敷脐部。试验组患者的腹胀减轻程度明显，而腹水减轻的程度好于对照组、时间早于对照组，尚未发现任何毒副反应。