儿童慢性乙型肝炎的治疗

儿童慢性乙型肝炎的治疗

2012年获国家卫生部授予的“全国丙型肝炎健康咨询流动站优秀合作单位”奖。作为分中心负责人参与完成国家“十一·五”、“十二·五”及“十三·五”慢乙肝重大专项研究。率先在全国开展“儿童慢乙肝抗病毒治疗研究”，研究成果在2012年第63届美国国际肝病年会（AASLD）上交流。2016年5月获昆明市科技局科研项目立项1个。2016年4月参与国际合作项目1项。

记者：刘教授，您好！在中国，乙型肝炎主要的传播途径还是母婴垂直传播，尽管随着乙肝疫苗免疫接种的大力普及和实施，HBV的感染率已经大幅度下降，但每年仍有大量的儿童感染HBV，且常常发展为慢性肝炎，需要得到相应的随访观察。但是因为儿童的特殊性，在治疗上有一定的困难？

刘云华：没错，现有的慢乙肝患者大多数都是由母婴传播而来的，国家这十几年来也是一直在积极采用联合免疫（乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白）的方式进行母婴阻断，但仍然有一小部分阻断失败，让孩子感染了乙肝病毒，虽然说是小部分，因我国人口基数较大，目前14岁以下实际感染乙肝病毒的孩子约为1730万人。针对这一群体，如果我们在他们儿童时期进行干预治疗，可以更好的控制慢乙肝的发展。而在儿童慢乙肝应用长效干扰素的治疗上，国际上的争议也是比较大的。

2009年，我第一次使用长效干扰素治疗第一个孩子，并取得了很好的效果，实现了“临床治愈（三抗体阳性）”。当时那个孩子才一岁就被检查出乙肝，孩子母亲很急切的来询问我能不能治疗，考虑到年龄太小，我建议她等到孩子2周岁的时候带来治疗，果然刚到2周岁她就带着孩子来找我了。随后，我们就慢慢开始探讨，现在已有100多例孩子使用了长效干扰素治疗，当然这些都是在对孩子进行认真评估、在和家长充分沟通协商签字同意后进行的，而且事实证明效果也很好。

记者：目前，有哪些药物能够治疗儿童肝炎呢？

刘云华：不同国家和地区的标准不太一样，比如美国食品药品管理局（FDA）已批准5种药物可用于治疗儿童慢性乙型肝炎：干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替诺福韦。其中干扰素α可用于12个月以上儿童，拉米夫定可用于3岁以上儿童，阿德福韦酯和替诺福韦可用于12岁及以上儿童，恩替卡韦可用于2岁以上患者。2013年6月英国ＮＩＣ指南提出Peg-IFN-2a（长效干扰素）可用于儿童慢乙肝的治疗。

记者：在我们国家不同年龄段的儿童应该怎么选择适合的治疗方式呢？

刘云华：以往，普通干扰素、拉米夫定在儿童乙肝治疗中获得了一些安全有效的数据，证明其疗效和安全性与成人相似，但不建议1岁以内的婴儿使用干扰素治疗；而拉米夫定长期应用容易耐药；推荐2岁以上需要治疗的儿童慢性乙型肝炎使用恩替卡韦治疗或长效干扰素。

记者：围绕孩子乙肝的问题，刘教授对家长有什么建议？

刘云华：首先是呼吁有生育需求的乙肝感染者，在生育前、妊娠期一定要做好筛查与阻断；如果已经有孩子了一定要带孩子到医院去检查。

如果孩子确认为慢乙肝，凡2岁以上孩子均建议进行抗病毒治疗。当然，选择什么样的治疗方案，还需要对孩子的病情进行全面评估，医生与家长进行充分沟通并签署知情同意的情况下，才能开始治疗。

其次，选择一个更合适的治疗方案是关键。对于小儿乙肝来说，早期抗病毒治疗能够减少成人后的慢乙肝、乙肝肝硬化、肝癌的后备军。儿童抗病毒治疗首选长效干扰素治疗，长效干扰素除具有抗病毒作用外，还有免疫调节、抗纤维化、抗肿瘤作用。同时，长效干扰素治疗可使40－50%的患儿实现“临床治愈”而实现安全停药，解决需长期服药的苦恼。

小儿乙肝合适的抗病毒治疗时机：对于父或母为乙肝病毒感染者、ALT在1.1倍以上（44IU/L以上）的患者，推荐立即开始抗病毒治疗；对于转氨酶正常的高危患儿（直系亲属中有肝硬化、肝癌患者），如果家长签署知情同意书，推荐行肝穿刺，如果炎症纤维化评分≥G2S2，也应行抗病毒治疗；对于每3－6个月监测乙肝表面抗原定量水平<52000IU/ml以下并逐渐下降的患者，表明患儿已进入免疫清除期，也可考虑行抗病毒治疗。

如果儿童选择核苷类药物治疗，可能需要终生服药，服药过程中会面临很多风险：药物本身可能会出现耐药，依从性不佳也可能导致耐药，这均会对儿童造成巨大损害。儿童选用核苷类药物治疗对其漫长的一生来说弊大于利。除非经济压力特别大，或有干扰素治疗的禁忌症，又是必须要治疗的孩子才会选择核苷类药物治疗，首选强效、低耐药的恩替卡韦，或者Ｅ抗原血清学转换率高的替比夫定。不过在核苷治疗过程中，也应把握时机动员孩子进行干扰素治疗。

最后，孩子选择长效干扰素治疗的耐受性、疗效均比成人好，所以达成率会更高，如果在儿童时期就能达到治愈，未来上学、就业、成家、生育等问题全部都解决了，同时避免了后续发生肝硬化、肝癌，减缓社会压力，给家庭带来幸福感。当然，在治疗期间的注意事项也很重要：饮食方面应尽量保证新鲜、清淡，保证牛奶、鸡蛋等优质蛋白的摄入，胃口不好时尽量让孩子多喝些牛奶，食用五谷杂粮、新鲜水果、蔬菜保证维生素的摄入。禁止食用酒类、饮料、甲鱼、大蒜、腌制品、隔夜的饭菜。

运动方面要注意避免孩子进行过于耗费体力的运动。打干扰素期间孩子本来就很疲倦，尽管孩子的表现不是很明显，也要注意限制孩子进行足球、篮球等耗费体力的剧烈运动，可以进行散步、广播体操等运动量较小的运动。