肝硬化腹水的中医辨证论治

肝硬化腹水的中医辨证论治

病因病机

病因

主要病因：虫毒感染；酒食不节；黄疸、胁痛、积聚失治。

诱发和加重因素：情志所伤、劳欲过度常。

病位

肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾。

病机

关键病机：肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的。

基本病理因素：气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的。

病理性质：本虚标实，正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足。实多指邪实，常气、血、水、毒互结。

病机转化

初起为湿热邪毒阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本。以肝郁脾虚，水气内阻为主者谓之气臌；以脾肾阳虚，水湿内阻为主者谓之水臌；以肝肾阴虚，血瘀湿阻为主者谓之血臌；晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴，或长期使用西药利尿剂伤阴，或滥用攻逐法泻水伤阴，故难治性腹水的病机复杂，可兼见水瘀互结、阴虚内热或脾肾阳虚。

辨证论治

以下证候诊断具备主证（1）+另一主症1项，次证2项，参考舌脉，即可诊断。

1气滞水停证

主症：（1）腹大坚满，叩之如鼓；（2）两胁胀满；（3）胁痛走窜不定。

次症：（1）饮食减少；（2）食后作胀；（3）嗳气不适；（4）小便短少。

舌脉：（1）舌质淡红，苔白腻；（2）脉弦。

治法：疏肝理气，行水散满。

主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《普济方》）。

药物：柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎、茯苓、苍术、陈皮、白术、官桂、厚朴、泽泻、猪苓、生姜、大枣。

加减：腹胀明显者，加大腹皮、莱菔子、木香；两胁胀满疼痛者，加郁金、延胡索、苏木。

2脾虚水停证

主症：（1）腹大胀满，按之如囊裹水；（2）乏力；（3）食欲不振。

次症：（1）面色萎黄；（2）颜面、下肢浮肿；（3）小便短少；（4）大便溏薄。

舌脉：（1）舌苔白滑或白腻；（2）脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

主方：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合实脾饮（《济生方》）。

药物：人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣。

加减：湿浊中阻，恶心呕吐者，加陈皮、竹茹；肢体沉困，小便短少者，加车前子、泽泻。

3湿热水停证

主症：（1）腹大坚满，脘腹撑急；（2）腹痛拒按；（3）身目发黄。

次症：（1）口干；（2）口苦；（3）渴不欲饮；（4）小便短黄；（5）大便秘结或溏垢。

舌脉：（1）舌质红、苔黄腻；（2）脉弦滑或数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

主方：中消分满丸（《兰室秘藏》）合茵陈蒿汤（《伤寒论》）。

药物：厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、法半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、甘草。

加减：小便赤涩不利者，加滑石、通草；下肢浮肿明显者，加车前草、赤小豆。

4血瘀水停证

主症：（1）腹大如鼓；（2）腹壁青筋暴露；（3）胁肋刺痛，固定不移；

次症：（1）面色黯黑；（2）面颈胸臂有丝状血痣；（3）肌肤甲错；（4）渴不欲饮。

舌脉：（1）舌质紫红或有瘀斑，苔白润；（2）脉细涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

主方：调营饮（《证治准绳》）或膈下逐瘀汤（《医林改错》）。

药物：川芎、赤芍、大黄、莪术、元胡、当归、瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮、官桂、细辛、甘草、五灵脂、桃仁、牡丹皮、乌药、香附、红花、枳壳。

加减：胁下痞块，刺痛明显者，加丹参、鳖甲；腹水顽固不消，可加益母草、泽兰、水红花子。

5脾肾阳虚水停证

主症：（1）腹大胀满，形似蛙腹；（2）腹胀早轻暮重；（3）形寒肢冷。

次症：（1）面色白光白；（2）肢体浮肿；（3）腰膝酸软；（4）腹中冷痛。

舌脉：（1）舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；（2）脉沉弦。

治法：温补脾肾，化气利水。

主方：附子理中丸（《三因极一病证访论》）合五苓散（《伤寒论》）。

药物：制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。

加减：大便溏泻者，加山药、扁豆、砂仁；腹中冷痛者，加乌药、小茴香、荔枝核。

6肝肾阴虚水停证

主症：（1）腹大胀急；（2）腰膝酸软；（3）目睛干涩。

次症：（1）面色晦暗；（2）牙龈出血；（3）口燥咽干；（4）五心烦热。

舌脉：（1）舌质红绛少津，苔少或花剥；（2）脉弦细数。

治法：滋养肝肾，化浊利水。

主方：一贯煎（《续名医类案》）合猪苓汤（《伤寒论》）。

药物：沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。

加减：鼻衄、齿衄，阴虚内热者，加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草。