不容勿视的误诊：肝豆状核变性诊断指标的意义

肝豆状核变性也称Wilson病(Wilson'sdisease，WD)，为常染色体隐性遗传性疾病，系因编码铜转运ATP酶的基因(ATP7B)突变，导致胆汁铜排泄障碍，过多的铜在肝、脑等组织沉积而发病。

随着经济的快速发展，过去少见的WD就诊人数明显增多，早期、特殊、复杂病例越来越多，已经成为临床医生普遍关注的问题。在长期临床工作中，误诊仍然是WD临床中不容勿视的问题。

临床表现和常规检查

单凭临床表现和常规检查不能区别WD和其他疾病，但是有些临床表现和常规检查特点可为筛查本病提供重要的线索。WD好发年龄5～35岁，现在的共识是本病发病年龄范围很广，文献报道为13个月～70多岁，我们的资料为9个月～65岁，低龄和高龄都不能作为排除本病的依据。过去认为，脑型WD平均发病年龄比肝型晚10年，但是近年发现儿童脑型WD并不少见。由于铜的蓄积呈缓慢、渐进的过程，患者消化道症状常不明显，但是肝病面容，肝脾肿大，腹水，性腺发育迟缓等甚为常见。

与其他肝病相比，WD转氨酶增加不明显：50%患者在正常范围之内，22%患者升高1倍，仅有10%的患者升高5倍以上，升高10倍以上者甚为少见(1%)。与转氨酶类似，53%患者血清总胆红素(TBil)正常，23%患者升高在1倍以内，仅有22%的患者升高3倍以上。与转氨酶相反，白蛋白的降低非常普遍，出现早而且严重，与症状和黄疸的变化不成比例。据我们大宗病例分析，57%患者白蛋白降低，其中30%患者低于30g/L，10%患者甚至低于25g/L。与白蛋白相似，WD患者凝血功能异常也非常普遍，出现早而且严重，与症状和黄疸的变化不成比例。据我们的大宗病例分析，67%患者凝血酶原时间延常，46%患者>15s，其中15%患者甚至大于25s。

暴发性WD的早期诊断极为重要，因为治疗越早，效果越好。以前的研究表明，暴发型WD早期肝性脑病出现前应用青霉胺是有效的并有可能避免肝移植。但是，暴发性WD早期诊断非常困难，由于铜代谢不是常规检查，难以快速获得结果。自从20世纪80年代以来，人们就试图用常规生物化学指标快速诊断暴发性WD。一项研究显示，碱性磷酸酶(ALP，IU/m1)和TBil(mg/dl)之比<2，可以鉴别WD和其他原因的肝衰竭，其敏感性和特异性为100%。然而不久之后的另一项研究显示，单凭这些指标区不能区别暴发性WD和其他原因急性肝衰竭。在此之后，Korman等报告，ALP和TBil之比<4联合AST和ALT之比>2.2可以鉴别暴发性WD和其他原因所至肝衰竭，敏感性和特异性均为100%。然而，他们的队列都是高MELD积分的晚期患者，并非早期患者。我们对此也进行了长期的、系统的观察。我们的经验是，无论是ALP和TBil之比，还是ALP和TBil之比联合AST/ALT之比，都不可能达到100%的敏感性和特异性。但是这些指标对于暴发型WD早期诊断确实有用，阳性率约60%。这些指标再加上其他的特点，如Coomb’s阴性溶血性贫血、显著降低的血清白蛋白、显著延长的凝血酶原时间等，就有可能早期做出诊断。

特殊实验室检查

特殊实验室检查是确诊WD不可缺少的依据。

1、角膜色素环

角膜色素环(Kayser-Fleischerrings，K-F环)是由于铜沉积于角膜缘后弹力层引起的无症状性的金色-棕色色素带。K-F环是WD最重要的体征，发生率70%～95%不等。据我院709例WD统计，总阳性率为72.2%。K-F与患者年龄有密切关系，6岁以下儿童鲜有阳性，11～20岁年龄组阳性率最高，达89.5%，甚至超过41岁以上年龄组(84.2%)。K-F与患者临床表型也有密切关系，单纯肝型阳性率仅有63.3%，而混合型(肝型和脑型)则高达93.4%。

K-F环误判时有发生，应由有经验的眼科医生在裂隙灯下检查，必要时由眼科医师会诊确定。K-F环并不是WD所特有的，也可见于原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、儿童进行性肝内胆汁淤积、酒精性肝硬化等。我们已发现40多例非WD患者K-F阳性。

2、铜蓝蛋白

正常人血清铜蓝蛋白为210～450mg/L。铜蓝蛋白是筛查、诊断WD最早、最常用指标，对其诊断意义、局限性必须要有正确的认识。

根据我院706例WD资料分析，我国约75%WD患者<100mg/L,，其中约50%<50mg/L。发病年龄越小，铜蓝蛋白越低。一般来说，铜蓝蛋白越低对WD诊断意义越大。但是，Menks病(遗传性铜吸收不良)、无铜蓝蛋白血症(铜蓝蛋白基因突变所致)可引起铜蓝蛋白显著降低，不过国内甚少报道，我们还没有诊断这些病。肾病综合征所致严重低蛋白血症可引起铜蓝蛋白显著降低(小于50mg/L)，半数以上其他原因所致肝衰竭、20%WD杂合子携带者铜蓝蛋白降低，很少低于100mg/L。此外，妊娠、急性感染、口服避孕药、恶性肿瘤(如白血病，霍奇金病，肝癌等)结缔组识疾病、矽肺、甲亢等铜蓝蛋白升高。

3、尿铜

基础尿铜是指24h尿液中全部铜，反映血液循环中非铜蓝蛋白结合铜的多少。基础尿铜的临界值尚无一致意见。如果不分年龄，以24h尿铜≥100μg为阳性，据我院大宗病例统计，其敏感性为86.7%，特异性为78.3%。因为儿童的尿铜明显低于成人，10岁以下儿童临界值以24h尿铜≥40μg更为适当。50%以上其他原因急性和慢性肝炎尿铜24h尿铜≥100μg，但是多数24h尿铜≤200μg，只有极少数24h尿铜≥500μg。尿铜是诊断暴发性WD最有价值的指标，90%患者24h尿铜>1000μg，其中50%患者24h尿铜>2000μg，最高大达12610μg。尽管尿铜试验的敏感性和特异性不尽如人意，但由于其无创、简便、价廉、可重复等优点十分突出，仍是临床常用的诊断指标。

驱铜试验是指服用青霉胺时24h尿铜。其试验方法及其判断标准还没有标准化。常用的一种方法是：青霉胺1.0g，分4次空腹服用，测定服药当天24h尿铜，临界值为≥1500μg。按照这一诊断标准，驱铜试验的敏感性仅为70.9%，低于基础尿铜，其最大的优点是特异性高(97.0%)，对于WD的鉴别诊断有较大帮助。驱铜试验对儿童患者诊断意义不大，不及基础尿铜，主要原因是目前还没有儿童驱铜试验的诊断标准。

4、肝铜试验

肝铜试验历来被视为诊断WD的金标准，一般认为其临界值为≥250μg/g。经过多年的研究，我们建立了标准的肝铜测定方法。在此基础上，进行大样本、多病种、前瞻性临床观察。我们的研究表明，最佳临界值为210μg/g，敏感性为98.9%，特异性为96.O%。肝型WD平均肝铜显著高于脑型，敏感性几乎为100%。如果肝铜少于210μg/g，几乎可以排除WD。10岁以下儿童肝铜显著高于其他年龄组，敏感性为100%。肝铜对于儿童WD的诊断具有不可替代的作用。肝铜试验的局限性是其他原因所致慢性胆汁淤积性肝病也可引起肝铜升高。50%以上原发性胆汁性胆管炎肝铜大于250μg/g，不典型PBC以及其他胆汁淤积性肝病可误诊为WD。

5、基因检查

过去曾认为普遍应用WD的基因诊断是不实际的，主要问题是不能检出所有的突变。欧洲一项多中心研究表明，仅68.5%WD患者发现2个以上的致病突变。但是，近年基因诊断技术发展很快，DNA全序列分析已经变得简便、快速，价格下降，阳性率显著增加，已经商业化。英国的一项大的队列研究表明，98%WD患者检出2个以上致病突变。韩国的研究表明，81%患者检出2个以上致病突变，17%WD患者检出1个致病突变，仅2个患者没有检出任何突变。我国的一项大的研究发现，90%检出纯合或复合杂合突变，9%检出1个致病突变，仅1%没有检出致病突变。我们的研究结果与此类似。

基因诊断是无创、准确的诊断技术，发现纯合或复合杂合突变即可确诊，在我们所检查的100余例非WD患者中，无一例假阳性，特异性为100%。但其阳性率还不是100%，发现1个突变不能确诊，未发现突变不能排除本病。

6、诊断积分系统

WD为综合性诊断，判断方法开始为描述性的，称之为描述性诊断。为了更准确地判断WD可能性大小，2001各国WD专家开会制订了诊断积分系统。其方法是按诊断指标的异常程度赋予分数：正常为0分，轻度异常为1分，显著异常为2分，纯合或复合致病突变为4分。将各指标的分数相加，得到总的积分(表1)。根据积分的多少，判断WD可能性的大小：积分≥4，WD可能性大；积分≤1分，可排除WD；2分和3分需要进一步检查或观察。这种方法也可称之为半定量诊断或简称定量诊断。诊断积分系统已被2008年美国、2012年欧洲WD指南采用。诊断积分系统看似复杂，其实操作非常方便，对于多个诊断指标轻度异常的患者，以及缺乏经验的医生特别有用，可以更准确地判断WD的可能性大小。

但是，在应用诊断积分系统的时侯，必须注意3点：(1)如果没有进行包括肝铜和基因检查在内的所有的检查，即使积分很低，可疑患者不能轻易排除WD；(2)慢性胆汁淤积性肝病可引起假阳性；例如原发性胆汁性肝硬化，肝铜可显著升高(2分)，尿铜升高(1分甚至2分)，少数患者出现K-F环(2分)，积分≥4，达到了WD的诊断标准；(3)WD杂合子合并其他疾病可也引起假阳性。例如WD杂合子乙型肝炎，铜蓝蛋白可降低(1分)，尿铜可升高(1至2分)，肝铜可升高(1分)，基因检查发现1个突变(1分)，极少数乙型肝炎肝硬化甚至可有K-F环(2分)，积分≥4，达到了WD的诊断标准。这种情况临床并非少见，值得读者注意。