终末期肝病患者【等待移植】期间如何治疗？

肝病

在等待供体的过程中，维持肝脏功能，治疗各种并发症，提高病人手术耐受性是等待期间治疗的重要内容。

1、胃底、食管曲张静脉破裂出血

曲张静脉破裂出血是终末期肝病病人门脉高压所致的最严重并发症之一，对于准备行肝移植的病人多主张采用非手术方法来控制出血，能耐受的病人可行内镜下硬化剂注射或套扎治疗。

对于即将行肝移植手术的病人可暂时行三腔管压迫加药物治疗，如垂体后叶素和生长抑素等。三腔管压迫时间不宜过长，一旦形成胃底食管瘘将大大增加手术风险。TIPS近年来应用渐少。无法控制的出血仍需手术治疗。

总之，在治疗方法选择上应尽量避免给将要进行的肝移植手术带来不良影响。正在出血的病人行肝移植术时可先探查门静脉，如有血栓可取出降压，也可术中行临时门-腔分流。

２、纠正腹水与循环紊乱

终末期肝病病人，因肝功能异常而导致激素和血管活性物质代谢紊乱，其综合作用的结果是全身表现为高排低阻和内脏表现为门脉高压。

纠正低蛋白血症以后出现的腹水是门脉高压的表现，严重腹水的病人往往不愿喝水和减少输液，这使得有效循环容量不足，造成肾前性肾损害，利尿剂也难以奏效，同时因大量腹水造成腹腔高压，肾静脉回流受阻进一步损害肾脏功能，从而形成恶性循环。

在处理上应先补充容量再利尿。可使用胶体液扩容，应用前列腺素等药物改善肾小球动脉血流，腹胀严重时可腹腔穿刺放腹水，也可长期置管引流，但前提是有效容量够，否则可因放腹水后容量进一步急剧减少而造成少尿或无尿。

终末期肝病病人周围血管阻力降低，全身血管容量池加大，有些病人还伴有血管通透性增高，输入的液体包括胶体液都漏到组织间隙中，造成全身组织水肿。在这种状况下行肝移植手术是极端危险的，术中无论输入多少液体都难以维持有效循环和正常血压，所以术前必须予以纠正。

此时可输入较大分子胶体堵住增大的血管内皮间隙，最根本的方法是改善局部组织的供氧，清除血中的炎性介质，维持内环境的稳定。

３、保护肾功能

关键是维持有效循环容量。不能因为腹水而减少入量，可以选用适当方法解除腹腔高压，使用利尿剂应恰当，避免使用肾毒性药物和对肾脏有损害的血管活性药物。对于无大量腹水且使用利尿剂无效的病人，可行持续血液滤过（CVVH）。

肝移植术前肾功能的保护治疗是至关重要的，文献报告肝移植术后仍需要肾脏替代治疗的病人死亡率高达30-40%。

４、自发性细菌性腹膜炎和胆管炎

自发性细菌性腹膜炎死亡率很高，在发生第一次自发性细菌性腹膜炎后1个月的死亡率为32%，1年死亡率约为78%。

肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝性脑病的先兆，要注意有无自发性细菌性腹膜炎。如果怀疑腹膜炎，腹腔穿刺检查可明确诊断。最常见的致病菌是链球菌或革兰阴性杆菌。

由胆管闭锁和原发性硬化性胆管炎引起的肝硬化病人，易发生细菌性胆管炎，有时也发生在肝门部占位压迫胆管或第一次肝移植术后出现胆道并发症的病人。发生细菌性胆管炎时，需用较强的抗生素治疗，同时，可以行肝脏穿刺胆管引流。

在没有肝外感染的情况下，这类病人也可以行肝移植手术。感染灶的切除有利于改善病人的情况，术后只要给予合适的广谱抗生素治疗，并不会引起严重的术后感染。

５、防治肝性脑病

肝性脑病是肝硬化的常见并发症。早期表现为清醒-睡眠规律的颠倒或嗜睡、对周围环境的反应迟钝、抑郁和书写变化。

肝性脑病可分为四期，Ⅰ期为焦虑、易怒、计算能力受损，Ⅱ期为性格改变、记忆力障碍、嗜睡，Ⅲ期可出现谵妄、昏睡，Ⅳ期则进入昏迷。

细菌性腹膜炎、胃肠道出血、大量利尿和穿刺放腹水、电解质紊乱等均可诱发肝性脑病。肝性脑病的治疗主要包括去除诱发因素、抑制肠道菌群、减少食物中蛋白质含量以及足够的能量支持。

特别应注意肝性脑病时病人可能发生误吸，而少量误吸是病人术后发生肺部感染的重要原因。如果肝性脑病处于Ⅲ、Ⅳ期时，应行紧急肝移植术。肝移植术后肝性脑病可以纠正。

６、改善凝血

轻度凝血异常的患者，可以给予维生素K，促进因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。当凝血酶原活动度（PTA）小于40%时需要补充新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和纤维蛋白原。

血浆置换用于治疗凝血障碍，可以显著改善凝血酶原时间国际标准化比率，提高纤维蛋白原水平，降低血胆红素，并且不会造成容量负荷问题。

当然，血浆置换有可能诱发或加重肝性脑病，但是通过降低置换速度和适当补充蛋白调整渗透压可以避免。在肝移植术前需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方式，严重的凝血障碍患者在术前PTA至少应提高到30%。

血小板减少症也是造成出血的重要原因。在等待肝移植过程中，一般状况稳定的患者，血小板计数<10×109/L应给予补充血小板；存在发热、脾功能亢进、正在应用二性霉素B或是抗生素等药物、凝血障碍、血小板计数迅速下降或是出血的患者，血小板计数<20×109/L即应开始补充血小板；在肝移植手术开始前，应将血小板计数提高到50×109/L以上。血小板用量的计算依据是：给予100×109个血小板/m2体表面积，可使血小板计数增加5~10×109/L。

此外，还应加强肝病患者营养支持治疗。蛋白质-热量缺乏是此类患者最多见的营养问题，但除了适当地补充蛋白质热量之外，对行肠外营养的患者，还应加入脂肪成分，同时建议增加维生素和微量元素的摄人。对极度衰弱的病人，术前也可应用提高免疫能力的治疗。