替诺福韦能治好肝硬化吗？

　　替诺福韦能治好肝硬化吗？

　　肝硬化的病变特点

　　慢性乙型肝炎患者的肝细胞被炎症破坏，就有纤维去修复。如果耽误了抗病毒治疗，随着时间推移，肝细胞逐渐减少，肝纤维化就会逐渐增多。

　　肝硬化的两个特点是：

　　最重的肝纤维化和

　　肝脏的正常结构完全改建。

　　正常肝脏的基础结构是肝小叶，由一组最末端的小分支脉管(肝小动脉、肝小静脉、小门静脉和胆小管)围绕一大群肝细胞构成。

　　经过3、5年(或以上)的炎症破坏，形成大量纤维化，把正常的肝小叶搞乱，逐渐形成为小结节，这就成了肝硬化。硬化的整个肝脏几乎都是小结节，稍大一些的可在B超、CT和磁共振见到，不论能见到和不能见到的小结节，只要肝细胞的基因错乱，都同样有可能发生癌变。

　　从肝脏的形态诊断肝硬化、从功能区分轻重

　　(首先说明：转氨酶和胆红素是肝细胞炎症损伤的标志，叫做肝功能是个错误，但全世界都将错就错；肝细胞的真正功能是新陈代谢，这是本文之所指。)

　　诊断肝硬化由CT或磁共振看肝脏的形态来确定，B超只是筛检，最终须做CT或磁共振确定。肝硬化的形态表现为右肝与左肝缩小的程度有差异；因两肝缩小使其间的肝裂增宽；因小结节的大小不等使肝表面显得不平滑；因肝脏纤维化、门静脉血流阻力增高而脾脏肿大。

　　然而，肝硬化区分轻重不由形态决定，举例说：有的患者肝硬化的小结节个头相差较大，CT显示肝脏的表面像菠萝，但许多菠萝肝只是轻度肝硬化。肝细胞的功能是把营养物质经过代谢转化为能量，肝脏是供应能量的器官。

　　肝硬化的轻重主要取决于执行代谢功能的肝细胞数量，肝纤维化多了、肝细胞就少了，但B超、CT和磁共振并不能显示肝纤维化的数量。肝纤维化的程度决定门静脉血流的阻力(也就是门静脉的压力)，门静脉高压使其上游的脾脏肿大(像似河道淤塞上游的水库会溢满)，可能会发生脾功能亢进，功能亢进的脾细胞会破坏血细胞，最常见的是血小板减少)和胃食管静脉曲张，必须由胃镜检查来确定。

　　轻度肝硬化供应的能量，基本能满足日常生活和工作的需要。中度肝硬化有合并症：脾功能亢进和/或胃食管静脉曲张，供应的能量还够日常生活需要，不宜参加工作。轻中度的肝硬化供应的能量还能满足生命需要，都称为功能代偿性肝硬化。

　　白蛋白和凝血酶原只能由肝细胞合成代谢获得，重度肝硬化患者的肝细胞代谢功能衰竭，血清白蛋白和凝血酶原明显减少。血清白蛋白降低而出现腹水是最常见的症状；凝血缓慢，凝血酶原时间延长超过5秒，是诊断失代偿性肝硬化的金标准。

　　其实，肝硬化由轻到重的演变，是肝纤维化更加增多、肝细胞数量更加减少的结果。

　　了解完以上的情况，我们知道，肝硬化的引起症状的根本原因，是在于能正常工作的肝细胞减少。那么，替诺福韦是起到什么样的作用呢？

　　替诺福韦确实能使肝纤维化逆转

　　抗病毒治疗可能会阻止病变继续进展；已有不少文献报道如治疗有效会使肝纤维化逆转，但拉米夫定和阿德福韦药效弱而耐药多，疗程难以太长，限制其抗纤维化作用。

　　2013年世界上最古老的的权威医学期刊英国《柳叶刀》报告：长期替诺福韦治疗促使肝纤维化缓解更为显著。HBeAg(+)和(?)分别注册的大组病例，用替诺福韦与阿德福韦随机双盲对照治疗1年，继续开放用替诺福韦至5年。

　　在治疗过程中HBVDNA转阴、ALT正常和HBeAg转换。与炎症积分降低同时，才有肝纤维化的逆转。治疗前、1年和5年经肝活检348例，其中肝硬化(纤维化积分5-6分)96例，除1例外至少减少2分，56例至少减少3分，可以认为是大多数肝硬化已逆转。

　　很明显，因替诺福韦有最强的抗病毒药效，肝纤维化逐渐逆转，才使得患者能与肝硬化告别。

　　替诺福韦真能治好肝硬化吗？

　　替诺福韦以非常强的药效，清除活跃复制的乙肝病毒，肝内的炎症环境迅速缓解，肝细胞的自然死亡率非常低，自然新生率却非常高，肝细胞多了，肝纤维化相应少了。轻度肝硬化肝穿刺纤维化相当于5分，替诺福韦治疗5年，过半数减少3分，其余减少2分，存留的只有1、2分，已是轻中度纤维化。

　　中度肝硬化的脾功能亢进可做脾栓塞、静脉曲张可做门肝静脉支架，大多数有效，但肝纤维化的程度更重，替诺福韦须更长的时间治疗。具体所需的时间，尚无相关的确切报告。

　　肝脏作为主要的代谢器官，有较多的输送物质出入的管道，精密而规整，众多的肝细胞排列有序，构建成为健康肝脏的肝小叶。经替诺福韦治疗肝硬化逆转后，纤维化大幅度减少，但要恢复非常精细的肝小叶架构可能不容易。

　　可能，替诺福韦有效治疗后的肝脏，绝大(或极大)多数小结节松解了，新生的肝细胞堆积而形不成肝小叶，与输送物质出入的管道不能均匀紧密接触，代谢的效率可能会较低。