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我国慢乙肝患者未被满足的治疗需求和应对策略

2017-11-13 来源:国际肝病  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:我国约有2000万例需要治疗的慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者,慢乙肝的防治任务仍然艰巨。那么我国慢乙肝还有哪些未满足的治疗需求?对于其中特殊类型患者的管理,当前有何进展?

   我国慢乙肝患者未被满足的治疗需求和应对策略

  未被满足的治疗需求
 
  首先,尽管我国慢乙肝的治疗越来越规范,指南推荐的一线抗病毒药物应用得越来广,但对于大部分患者而言,仍然无法实现临床治愈。这也是当前全球慢乙肝研究要攻克的难题。孙剑教授希望未来能在药物研发方面有所突破,争取有一天能像治愈丙肝那样治愈乙肝。
 
  其次,长期抗病毒治疗能够延缓肝病进展,减少肝癌的发生,但无法消除肝癌发生风险,仍有患者接受了抗病毒治疗但仍然发展成肝癌。如何进一步降低肝癌的发生风险也是将来需要加强的工作。
 
  最后,由于抗病毒治疗具有长期性,需关注期间药物的长期疗效和长期用药安全,例如对于有肾脏安全性顾虑的患者、合并其他合并症的人群等。
 
  对慢乙肝患者肾脏安全性的关注日增
 
  我国当前初治慢乙肝患者一线首选的核苷(酸)类似物(NA)有富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)和恩替卡韦(ETV),TDF在抗病毒疗效、耐药发生和整体安全性上的表现都十分优异,但包括本次AASLD年会在内,有多项研究显示TDF用药期间患者肾脏和骨骼的不良事件风险有所增加。
 
  据孙剑教授介绍,其团队刚刚在JViralHepatitis杂志上发表了一项真实世界横断面调查研究的结果。该研究显示,我国接受NA治疗的慢乙肝患者中慢性肾病(定义为eGRF<60mL/min/1.73m2或出现蛋白尿)发生率为7.9%,肝硬化人群和合并代谢综合征人群的慢性肾病发生率更高。
 
  之前也有一项在1334例慢乙肝患者中进行的队列显示,慢乙肝患者的慢性肾病发生率为7.2%,如果是老年(年龄超过65岁)患者或有高血压/糖尿病等合并症,发生率分别高达14%和25%。
 
  除已经合并肾脏疾病的患者外,还有很多患者存在发生肾脏疾病的危险因素,慢乙肝患者的肾脏安全问题需要引起临床关注。在NA长期治疗中,应选择安全性得到进一步优化的方案。对于这一问题,EASL最新乙型肝炎管理指南给出的解决方案是磷丙替诺福韦(tenofoviralafenamide,TAF)。

  有关TAF的最新EASL指南推荐
 
  在最新的EASL指南中,TAF、ETV和TDF一同被推荐为抗病毒首选药物(循证等级Ⅰ,推荐等级1)。TAF与TDF相比,具有更高的血浆稳定性而且可更有效地将TDF递送到肝细胞,只需要少于十分之一的剂量就可达到相似的抗病毒功效,同时肾脏和骨骼的安全性大幅提高。两项III期、随机双盲、头对头比较的临床试验显示,TAF与TDF都具有强效抑制病毒作用和零耐药率,但TAF具有更高的ALT复常率,更高的HBeAg血清学转换率以及更好的安全性,特别是对肾脏和骨骼安全性指标的影响更少。
 
  不仅如此,初步研究发现,之前使用TDF治疗的患者若换用TAF治疗,换药短期后之前因TDF治疗而受到影响的肾脏和骨骼参数就得到改善。因此EASL指南建议,接受TDF治疗的患者如果存在肾脏或骨骼疾病,或有发生肾脏或骨骼疾病的风险,应该考虑换用ETV或TAF(循证等级Ⅱ-2/Ⅰ,推荐等级1),如果患者既往曾经使用过拉米夫定,应换用TAF。
 
  TDF换用TAF的最新临床试验证据
 
  在本届AASLD上,美国肝病学家潘启安教授报告了TDF换用TAF治疗1年的研究结果,为上述推荐增加了更高级别的循证证据。王贵强教授介绍了研究的主要结果和意义。
 
  研究对象来自108和110双盲对照试验。完成前期双盲阶段研究(96周治疗)的患者换用TAF25mg(QD)继续治疗。本项研究共纳入了541例患者,其中361例为初始TAF治疗,180例为TDF换用TAF治疗。定期对患者的骨密度、肌酐清除率(CrCl)、病毒抑制和ALT水平进行检测。
 
  结果显示,既往使用TDF治疗的患者在换用TAF后,BMD和CrCl持续改善,ALT复常率增加,同时维持高效的抗病毒作用。
 
  肾功能指标:144周(换用TAF治疗1年)与96周相比增加了3.6mL/min(P<0.001)。而TAF初始治疗者的CrCl维持稳定。

  (肌酐清除率变化)
 
  BMD:患者髋关节BMD平均增加0.94%(P<0.001)、脊柱BMD平均增加1.54%(P<0.001)。TAF初始治疗者的髋关节和脊柱BMD相对维持稳定。
 
  (BMD变化)
 
  ALT复常率(根据AASLD标准,男性≤30U/L,女性≤19U/L):TDF换用TAF治疗1年,患者的ALT复常率显著增加,从47%增加为65%(P<0.001),TAF组无变化(58%vs.67%,P=0.83)。TDF换用TAF一年后的ALT复常率与初始TAF治疗组相比差异无统计学意义。
 
  (换用TAF治疗1年后的ALF复常率[男性≤30U/L,女性≤19U/L])
 
  病毒抑制:两组都维持高病毒抑制率,TDF换用TAF组为88%vs.89%,初始TAF组为88%vs.91%。

  (换用TAF治疗1年后的病毒抑制率)
 
  孙剑教授表示,TAF在肾脏安全性等方面与过去的药物(尤其是TDF和阿德福韦酯)相比是一个进步。王贵强教授总结认为,“这项研究提示,如果患者有肾脏或骨骼方面的问题,在TAF上市后可以将TDF换成TAF治疗。TAF在中国的临床试验已经开展,希望能尽快在中国上市,给这类患者带来更多获益”。
 
  总之,NA治疗慢性乙型肝炎需要长期治疗,临床应为患者提供安全性和疗效均得到优化的治疗方案。对于接受TDF治疗的患者,从更好的肾脏安全和骨骼安全角度考虑,换用TAF是可行的做法。
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