新型口服药治疗丙肝肝癌的案例分享

　　典型病例：患者杨某，男，60岁，农民，内蒙古人。既往有不洁静脉注射史，于2016年5月因在当地医院发现可疑肝癌，为进一步明确诊治而来我院就诊。到佑安医院门诊后首先完善各项化验检查，结果如下：肝功能：ALT64.5U/L,AST54.8U/L,GGT97.3U/L；病毒学：HCV-RNA1.46E+6IU/ml,基因型：1B；肿瘤标志物：AFP128.3ng/ml。肝脏核磁结果：肝内多发癌灶，相互聚集，境界欠清晰，较大范围约34×34×53mm。肝硬化，肝内多发再生结节形成，侧枝循环形成，腹水，胆囊炎，双肾多发囊肿。

　　临床诊断：原发性肝癌；肝硬化失代偿期，腹水；慢性丙型肝炎。

　　诊治思路：患者有明确的慢性丙型肝炎及肝硬化失代偿，结合核磁结果和甲胎蛋白（AFP），考虑肝癌诊断成立。确诊肝癌的金标准是病理诊断，需要通过外科手术取肝组织或肝穿取肝组织，但本例患者为多个癌灶融合、境界不清，且存在肝硬化失代偿，故外科手术不可取，肝穿风险较大，有可能造成肝癌细胞的转移和种植。首先考虑保守治疗，但患者的病灶特点也不适合肝动脉化疗栓塞(介入、TACE)或视频治疗。

　　肝癌的治疗目前首先的西医治疗方法有外科手术、介入治疗（TACE）、射频消融等。虽然还有靶向治疗、生物治疗、放疗等其他方法，但基本上疗效不太可靠，属于常规治疗方法无效情况下的备用方法。本例患者不适合进行常规治疗方法，而其他治疗方法费用高、疗效不确定，患者肝功能差、经济条件差，故采用其他治疗方法的预期获益不大。

　　根据医生经验，对于肝癌患者，如果能够快速治疗基础肝病，控制肝脏炎症，改善肝功能，降低甲胎蛋白，可明显抑制肿瘤发展，一方面可以控制肝癌，一方面可以为肝癌进行其他治疗创造条件。

　　考虑目前直接抗病毒药物对丙肝治疗有较好的疗效、起效快、副作用小，因此建议病人先行抗病毒治疗。丙肝治疗的传统方法是干扰素加利巴韦林方案，不适用于肝硬化患者，且副作用较大，费用较高。患者丙肝病毒基因型为1b型，适合应用harvoni（吉二代）。

　　2016年6月22日，患者服用harvon（吉二代）一个月后复查结果：AFP60.5ng/ml，较一个月前下降超过一倍，肝功能恢复正常，HCV-RNA＜15IU/ml,阴转。患者自觉较前精力充沛，服药期间无明显不适。由于患者经济条件较差，本次未复查核磁，B超提示肿瘤较前无进展。嘱患者继续服用harvoni抗病毒治疗。

　　2016年8月9日复查：肝功能正常，AFP7.2ng/ml（正常范围），HCV-RNA未测到。核磁复查示肿瘤范围较前略为减小，境界相对清晰。患者目前无明显不适，继续服用harvoni抗病毒治疗。

　　小结：本例患者初诊时病情较重且复杂，多个肝癌灶相互融合，境界不清，很难行常规治疗方法获效，且为肝硬化失代偿期，合并腹水，这种情况一般预后极差。患者经济条件差，无力接受靶向治疗等方法。

　　经harvoni单药抗病毒治疗近3个月，甲胎蛋白已从AFP128.3ng/ml降为正常范围，且核磁检查癌灶缩小，在未经任何抗肿瘤治疗的前提下肝癌明显好转。疗效很好，而且由于未采用抗肿瘤治疗，可以对患者病情保密，使得患者保持了良好的心理状态，也有利于病情恢复。这个病例也证明了，肝癌的发生主要是由于病毒导致的肝细胞炎症诱发的，控制肝脏炎症就可以间接控制肿瘤的进展。

　　对于肝癌来讲，治疗肝炎、肝硬化，改善肝癌的肿瘤微环境才是根本之策。很多人认为，只有直接针对癌灶的治疗才是有效的，目前肝癌治疗中之所以远期预后不好，恰恰是单单瞄准病灶，而不重视对肿瘤微环境的调整，恰恰造成了肿瘤的复发和转移。

　　所以对肿瘤的治疗，一方面要重视肿瘤的局部治疗（外科手术、介入、射频消融、靶向治疗等），但同时更要重视全身治疗和肿瘤微环境的调整。具体到每一个病人，要根据具体情况采取个体化的治疗方案。

　　Harvoni是第一个被批准治疗慢性HCV基因型1感染二联复方片剂。它也是第一个被批准不需要给予干扰素或利巴韦林[ribavirin]的方案。丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎或丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。

　　据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，共约1.8亿人。大多数的丙肝患者感染以后很久才发现肝损伤症状。感染20至30年有10%～20%的患者发展为肝硬化，1%-5%患者会因发生肝细胞癌（HCC）死亡。而且肝硬化一旦出现失代偿情况，比如出现黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，其生存率会急剧下降。

　　HARVONI治疗丙肝，对于肝炎患者一般仅需12周；而对于肝硬化或肝癌患者，疗程需24周。虽然目前对于HARVONI治疗丙肝相关肝癌，尚缺乏足够的研究数据，但根据我们的经验可以明显获益。本药副作用小，最常见不良反应(≥10%)为疲乏和头痛，患者一般都可以耐受。