人工肝的临床应用

　　人工肝的临床应用

　　各种各样的因素必须通过肝脏代谢后再进入身体内发挥各种功能，好的，有益于身体的营养成分，以及坏的，必须经过解毒排出体外的毒物。所以，在内外因素的影响下，肝脏也是一个很容易受伤的地方，可以出现各种各样的肝病，比如慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物毒性肝炎、遗传性疾病、脂肪性肝病以及其它原因不明的慢性肝炎等等。而长期慢性肝病造成的后果就是，大量肝细胞破坏，纤维组织增生，假小叶形成，以至于出现肝硬化、肝癌。

　　肝细胞被破坏多了，没有办法完成承担的合成、代谢、解毒、生物转化功能，这时候就进入功能失代偿期，严重的失代偿如果再受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）的影响，就容易出现肝衰竭。肝衰竭时病人肝脏的解毒和合成功能极度低下，胆红素等一些毒性物质排不出去。与此同时，患者血液里面白蛋白、前白蛋白、凝血因子也会极度缺乏，患者表现为黄疸、腹水、肝性脑病、凝血功能异常、肝肾综合症等等，都是可以直接危及生命的并发症，常规内科药物治疗效果差，死亡率往往在50%以上。遇到这种情况该怎么办呢？肝脏罢工了，无法进行解毒，但机体的正常生理活动还得运行，为了维持机体的正常功能，我们需要有一个方法来代替肝脏的功能，至少是解毒功能，减少毒性物质蓄积对机体的影响。

　　人工肝原理简介

　　人工肝就是在这种需求下产生的。人工肝分为生物型人工肝装置、非生物人工肝装置和混合型人工肝装置三类。目前在临床上广泛采用的主要是非生物型人工肝系统。非生物型人工肝系统是一台体外仪器。借助这台仪器把患者的血液引流出来，在体外进行血浆置换、血浆吸附、血液滤过等步骤，清除血液中的黄疸毒素等有害物质，补充蛋白质和凝血因子，通过暂时替代肝脏的解毒、蛋白质合成和部分代谢功能，使肝细胞得到再生的机会，肝功能得以恢复。因此，实际上人工肝是代替了肝脏的一些功能，帮了肝脏的忙，因此习惯上把人工肝称为“人工肝支持系统”。因为肝脏有良好的再生能力与恢复潜能，因此人工肝不需要长期维持，一般2-3次治疗帮助患者渡过危险期自发恢复就可。但人工肝治疗也并非全能的，它只能代替肝脏的一部分功能，延长患者的生命，最终患者的预后，还是依赖于自身肝脏组织的恢复再生能力，比如一些肝硬化晚期肝衰竭的患者，就算是通过人工肝治疗，若自身肝脏再生能力差，也不可避免地要走上肝移植的道路，人工肝的应用只能是帮助这部分患者过渡到肝移植阶段。

　　人工肝的临床应用

　　通过人工肝技术的应用，急性、亚急性重型肝炎病死率由88.1%降至21.1%，慢性重型肝炎病死率由84.6%降至56.6%。如果在肝衰竭的早期就施行人工肝治疗，效果就更为突出。此外，人工肝技术不单单运用于肝衰竭的治疗，还广泛被应用于自身免疫疾病、代谢性疾病、传染性疾病患者的治疗。比如H7N9禽流感流行期间，浙江医科大学附属第一医院的李兰娟院士率领的团队就运用人工肝技术治愈了许多H7N9感染的患者。

　　临床上目前运用最广泛的主要是非生物型人工肝，但肝脏除了解毒功能之外，还有重要的合成、分泌功能，新兴发展起来的生物型人工肝具有以人工培养的肝细胞为基础构件的体外生物反应系统，它不仅具有肝脏的特异性解毒功能，而且具有更高的效能，如参与能量代谢，具有生物合成转化功能，分泌促肝细胞生长活性物质等，是今后人工肝发展的方向，也预示了无限的前景，但目前技术还不成熟，广泛运用于临床为时尚早。

　　非生物型人工肝治疗的适应证

　　（1）以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（PTA）介于20%～40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。

　　（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。

　　（3）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。

　　非生物型人工肝治疗的相对禁忌证

　　（1）活动性出血或弥漫性血管内凝血者。

　　（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。

　　（3）血流动力学不稳定者。

　　（4）心脑血管意外所致梗死非稳定期者。

　　（5）血管外溶血者。

　　（6）严重脓毒症者。

　　人工肝治疗的疗效判断

　　近期疗效

　　治疗后有效率

　　（1）肝性脑病级别降低；

　　（2）消化道症状的改善；

　　（3）血清胆红素降低；

　　（4）PTA或国际标准化比值（INR）改善；

　　（5）终末期肝病模型（MELD）评分下降；

　　（6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。

　　治疗后4周好转率

　　（1）肝性脑病减轻

　　（2）消化道症状显著改善

　　（3）PTA稳定在30%以上

　　（4）血清胆红素降低。

　　远期疗效

　　远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率。

　　总之，人工肝作为肝病重要的治疗手段和肝脏移植的“桥梁”，在重型肝病患者的应用前景十分广阔，技术发展也非常迅速。随着现有人工肝技术的规范和新型人工肝技术的发展，人工肝技术必将成为重型肝病最重要、最有效和最常用的治疗手段之一。