fruitmountain先生说:(未提供年龄)。“大三阳”,04年ALT升高,05年9月服用拉米一年多耐药,07年5月加阿德福韦效果不佳,HBVDNA下降极慢,至14年10月还在1000左右(未注明单位)波动,遂停拉米夫定和阿德福韦,用阿德福韦7年,立即换用替诺福韦,此后HBVDNA一直小于500(未注明单位)。这10年的抗病毒治疗中肝功能基本正常,在服用阿德福韦的期间也注意肾功能的检查,一般就是检测肌酐,当时肌酐基本维持在81~97之间波动,14年服用替诺福韦后,也继续定期检查肌酐,但是最近三次肌酐的结果让我担心:15年1月84μmol/L(参考值45-104);15年6月肌酐86,肾小球肌酐清除率(eGFR)92.8%;肌酐102,eGFR76.1%,尿微量白蛋白31.5mg/L(参考值0.00-20.00)。
请问:我该怎么治疗?
医生指出说:用核苷类药16年以来,最大的问题是耐药,有的患者真是苦不堪言。从国产恩替卡韦上市和人民迅速富裕起来,近几年我门诊一般只用恩替卡韦和替诺福韦、这是两种绝少耐药的一线核苷类药。
恩替卡韦药效比二线药明显提高,但约有10%效应欠佳,病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只要禁酒,初治绝少耐药,但对拉米夫定或替比夫定耐药者会交叉耐药。从用国产恩替卡韦的3年来,我门诊大概已有近二千患者,绝少不良反应,还没有因而停药的患者。此外,影响生育,胎儿致畸不能除外。
替诺福韦的药效高于恩替卡韦。作为爱滋病的主药已用11年、治疗乙肝已用8年,迄今国内外尚无确定的耐药报告。酗酒、化疗或肾上腺皮质激素明显影响其疗效,也未见其耐药。我院自费药房供应此药3年多,我门诊应用超过千人,多数是肝炎孕妇、其次是肝硬化、再次是各种耐药患者。临床印象对病毒和E抗原转阴时间稍短、表面抗原滴度降低可能稍快,国外报告对肝纤维化和轻度肝硬化有很高的逆转率,也有可能大幅度降低肝癌发生率。此外,此药不影响生育和哺乳。
然而,替诺福韦的不良反应比恩替卡韦稍多,如转氨酶长期偏高、皮疹、大便次多和其它某种不适,已有少数几人因不能耐受而停药。
博主说:许多人担心替诺福韦的肾毒性,其实那是在爱滋病患者中的事;在慢性乙肝实际只有很少数人有轻微的肾小管损害,表现为24小时尿液β2微球蛋白增高,换药后3~6个月都能恢复正常。
问题是一些可能有潜在肾功不良的乙肝患者,如50岁以上大都有些肾动脉硬化,高血压、肌酐偏高或尿常规有少量蛋白,如果过去曾经拉米夫定耐药,长期来说就只能用替诺福韦。还有,“小三阳”的轻度肝硬化患者,如果近亲有恶性肿瘤、尤其是肝癌,为最大限度减少肝癌发生,最好也是用替诺福韦。
但这些患者如何安全服用替诺福韦?
第一,长期服阿德福韦不能直接换用替诺福韦,避免继承阿德福韦的肾毒性,必须先用恩替卡韦(曾经拉米夫定耐药者必须每天2片)3个月,检查24小时尿液β2微球蛋白定量正常后才能换替诺福韦。
第二,这些患者可能有肾小球滤过率降低,如果用常规剂量每天1片,血药浓度过高将会发生肾毒性。可实时血清肌酐定量、计算血清肌酐清除率,可以相当于肾小球滤过率,减少每天服药剂量。
计算公式:(140-年龄)x体重公斤/0.818x血清肌酐
血清肌酐清除率≥90%:每天1片。
60-90%:36小时1片,第一天上午8点、第二天下午8点、第三天不服,如此重复。
≤60%≥30%:每天半片。
为保证血清肌酐定量准确,检查前2天减少肉食和体力活动。
第三,定期检查24小时尿液β2微球蛋白定量,一般每3个月、必要时每个月一次。如果定量增高,须换用恩替卡韦3-6个月,复查24小时尿液β2微球蛋白定量,恢复正常后换回替诺福韦。
通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。在临床上尿毒清颗粒主要用于慢性肾功能衰竭,氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者。尿毒清颗粒可降低肌酐、尿素氮,稳定肾功能,延缓透析时间;另外尿毒清颗粒对改善肾性贫血,提高 血钙、降低血磷也有一定的作用。
健客价: ¥55补肾壮阳。用于肾虚阳痿,滑精早泄、肾功能减退。
健客价: ¥19在决定使用本品前,应仔细考虑本品和其他治疗选择的潜在利益和风险。根据每例患者的治疗目标,在最短治疗时间内使用最低有效剂量(见[注意事项]-警告)。 (1)用于缓解骨关节炎的症状和体征。 (2)用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征。 (3)用于治疗成人急性疼痛。(见[临床试验])
健客价: ¥38本品适用于因潜在危险而不宜使用传统疗法、或对传统疗法反应不充分、或无法耐受传统疗法的中到重度特应性皮炎患者,作为短期或间歇性长期治疗。 0.03%和0.1%浓度的本品均可用于成人,但只有0.03%浓度的本品可用于2岁及以上的儿童。
健客价: ¥137本品适用于非免疫受损的因潜在危险而不宜使用传统疗法、或对传统疗法反应不充分、或无法耐受传统疗法的中到重度特应性皮炎患者,作为短期或间歇性长期治疗。0.03%和0.1%浓度的本品均可用于成人,但只有0.03%浓度的本品可用于2岁及以上的儿童。
健客价: ¥124本品适用于非免疫受损的因潜在危险而不宜使用传统疗法或对传统疗法反应不充分,或无法耐受传统疗法的中到重度特应性皮炎患者的治疗,可作为短期或间歇性长期治疗。 0.1%浓度的本品只能用于成人,不能用于2岁及以上的儿童。
健客价: ¥88适用于因潜在危险而不宜使用传统疗法、或对传统疗法反应不充分、或无法耐受传统疗法的中到重度特应性皮炎患者,作为短期或间歇性长期治疗。
健客价: ¥95化浊排毒。用于慢性肾功能衰竭(代偿期、失代偿期和尿毒症早期)湿浊症。症见:恶心,呕吐,纳差,腹胀,身重困倦,尿少,浮肿,苔厚腻。
健客价: ¥59慢性肾功能衰竭所致高磷血症。
健客价: ¥60补肺肾,益精气。用于肺肾两虚引起的咳嗽,气喘,咯血,腰背酸痛;慢性支气管炎、慢性肾功能不全的辅助治疗。
健客价: ¥67高磷血症。本品为磷结合剂,用于血液透析或持续非卧床腹膜透析(CAPD)的慢性肾功能衰竭患者高磷血症的治疗。
健客价: ¥485绝经后和老年性骨质疏松;慢性肾功能衰竭病人的肾性骨营养不良;手术后甲状旁腺功能低下;维生素D依赖性佝偻病;自发性甲状旁腺功能低下;低血磷性维生素D抵抗型佝偻病;假性甲状旁腺功能低下。
健客价: ¥63单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相应的
健客价: ¥112治疗水肿性疾病、高血压、预防急性肾功能衰竭、高钾血症及高钙血症、稀释性低钠血症、抗利尿激素分泌过多症(SIADH)、急性药物毒物中毒。
健客价: ¥16通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。用于慢性肾功能衰竭,氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者。可降低肌酐、尿素氮、稳定肾功能,延缓透析时间;对改善肾性贫血,提高血钙、降低血磷也有一定作用。
健客价: ¥69.9本品用于对潜在严重副作用小的药物应答不满意的以下疾病:类风湿关节炎,青少年慢性关节炎,盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮,以及又阳光引发或加剧的皮肤病变。
健客价: ¥321.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥10.91. 作为尼莫地平注射液预先使用后的继续治疗,可预防和治疗由于动脉瘤性蛛 网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。? 2. 治疗老年性脑功能障碍,例如:记忆力减退,定向力和注意力障碍和情绪波 动。治疗前,应确定这些症状不是由需要特殊治疗的潜在疾病引起的。
健客价: ¥35补益肺肾,秘精益气。用于肺肾两虚,精气不足,久咳虚喘,神疲乏力,不寐健忘,腰膝痠软,月经不调,阳痿早泄;慢性支气管炎,慢性肾功能不全、高脂血症、肝硬化见上述证候者。
健客价: ¥35补肺肾,益精气。用于肺肾两虚引起的咳嗽,气喘,咯血,腰背酸痛;慢性支气管炎、慢性肾功能不全的辅助治疗。
健客价: ¥42配合低蛋白饮食,预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害。通常用于肾小球滤过率低于每分钟25毫升的患者。低蛋白饮食要求成人每日蛋白摄入量为40克或40克以下。
健客价: ¥239适合水肿性疾病,高血压,预防急性肾功能衰竭,高钾血症及高钙血症,稀释性低钠血症,抗利尿激素分泌过多症,急性药物毒物中毒(详见内包装说明书)。
健客价: ¥111、改善慢性肾功能不全、甲状旁腺功能低下和抗维生素D佝偻病、骨软化症患者因维生素D代谢异常的症状,如:低钙血症、抽搐、骨痛及骨损害。 2、骨质疏松症。
健客价: ¥381.改善慢性肾功能不全,甲状旁腺功能低下和抗维生素D佝偻病,骨软化症患者因维生素D代谢异常的症状,如:低钙血症、抽搐、骨痛及骨损害。 2.骨质疏松症。
健客价: ¥36