肝功正常“小三阳”肝炎诊断的弹性

　　肝功正常“小三阳”肝炎诊断的弹性

　　在过去称作“小三阳携带者”中可能发生肝硬化和肝癌;约80%的肝硬化和肝癌是“小三阳”。转氨酶正常未必没有病变发展，血清病毒水平反映肝脏病变的程度，某些因素(权重)也与病变相关。正确诊断非常重要，但其指标却有相当的弹性。

　　看个案例：

　　今年41岁，父亲上世纪80年代因癌症去世，可能胃癌或肝癌。我于2002年体检发现是“小三阳”，多年来检查，一直肝功能正常，HBVDNA阴性，B超正常。2013年6月单位体检，DNA2.0E+03iu/ml，其他各项无异常。问题：1.我多年来HBVDNA一直阴性，14年升到10的3次方、15年3.62E+03iu/ml，这与工作压力大，晚上12点后睡觉是否有关？如果调整睡眠时间，是否有助于病毒降低？2.我的HBVDNA如用进口试剂精确定量应该是10的4次方，虽未到5次方诊断基线，但有近亲肿瘤和41岁两项权重，是否可开始抗病毒治疗？3.如果不够诊断指标，如何定期检查？

　　案例分析

　　转氨酶正常的“小三阳”怎么可能是肝炎？

　　一般而言，各种肝炎，包括各种病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、等，转氨酶都会增高。

　　“小三阳”的慢性乙肝病毒无症状携带者，血清病毒检不出或数量很少，这种慢性携带占“小三阳”的75%；其余25%是病毒增高的“小三阳”肝炎，多数也有转氨酶增高，转氨酶正常的“小三阳”肝炎，其实在“小三阳”肝炎中只是少数。

　　转氨酶正常怎么可能是肝炎呢？因为病毒增高的“小三阳”感染的是变异病毒。变异病毒的特点是复制活性较低，所以病毒水平不很高、炎症活性也低，转氨酶可以正常。

　　虽然是少数，却常被耽误，传说慢性携带会发展肝硬化，可能是把肝炎误认为携带了。肝硬化和肝癌有80%是“小三阳”，转氨酶正常的可能所占比例不小。

　　年龄与病变程度有什么相关性？

　　“小三阳”的慢性乙肝病毒感染大都来自“大三阳”，感染时间较长久，早过了免疫耐受期。虽然乙肝病毒不直接破坏肝细胞，如果病毒水平高出慢性携带较多，也许会争夺肝细胞的生存资源，从而引起肝细胞的轻微病变，日积月累，病变可能潜在进展。

　　国外对40岁以上的感染者，以精确定量HBVDNA>1.0E+05cp/ml作为诊断转氨酶正常“小三阳”肝炎的基线，年龄较小的要提高1次方，年龄更大的诊断门槛要相应降低，尚无统一标准，临床实践中不能过于精确。

　　“小三阳”肝炎诊断的权重因素有哪些？

　　如上所言，病毒水平高出慢性携带较多时，可能争夺肝细胞的生存资源，从而引起肝细胞病变，所以“小三阳”肝炎诊断主要根据病毒水平。

　　然而，疾病的发展须有内外因素相互作用。患者的一些个体因素也可能参与病变的形成。这些因素是在病毒基础上的权重因素，如年龄、肝扫描弹性值、血小板减少、脾大、转肽酶、或甲胎蛋白轻度增高、以及近亲的恶性肿瘤等。有些人即使病毒水平没有达到基线，参酌这些因素也可能判定病变情况。

　　转氨酶增高是肝炎鲜明的标志，患者病毒阳性、转氨酶持续增高0.5倍，对“小三阳”的肝炎诊断简单而明确。没有转氨酶增高的所谓权重，说明须权衡不同因素对不同患者病变进展的可能分量，有些因素可以量化，有些难以量化，权衡其分量有相当的弹性。

　　“小三阳”肝炎漏诊可被耽误而进展为肝硬化、甚至肝癌，这样的不幸还在不断发生；“小三阳”肝炎也不应该误诊，长期错误服药的种种损失也颇痛心。

　　不要轻易做出诊断，把过去的病史资料(验单、病历)清理出“流水账”来分析；没有把握，宁可多些时间检查观察。

　　在过去称作“小三阳携带者”中可能发生肝硬化和肝癌;约80%的肝硬化和肝癌是“小三阳”。转氨酶正常未必没有病变发展，血清病毒水平反映肝脏病变的程度，某些因素(权重)也与病变相关。正确诊断非常重要，但其指标却有相当的弹性。

　　今年41岁，父亲上世纪80年代因癌症去世，可能胃癌或肝癌。我于2002年体检发现是“小三阳”，多年来检查，一直肝功能正常，HBVDNA阴性，B超正常。2013年6月单位体检，DNA2.0E+03iu/ml，其他各项无异常。问题：1.我多年来HBVDNA一直阴性，14年升到10的3次方、15年3.62E+03iu/ml，这与工作压力大，晚上12点后睡觉是否有关？如果调整睡眠时间，是否有助于病毒降低？2.我的HBVDNA如用进口试剂精确定量应该是10的4次方，虽未到5次方诊断基线，但有近亲肿瘤和41岁两项权重，是否可开始抗病毒治疗？3.如果不够诊断指标，如何定期检查？

　　【案例分析】

　　转氨酶正常的“小三阳”怎么可能是肝炎？

　　一般而言，各种肝炎，包括各种病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、等，转氨酶都会增高。

　　“小三阳”的慢性乙肝病毒无症状携带者，血清病毒检不出或数量很少，这种慢性携带占“小三阳”的75%；其余25%是病毒增高的“小三阳”肝炎，多数也有转氨酶增高，转氨酶正常的“小三阳”肝炎，其实在“小三阳”肝炎中只是少数。

　　转氨酶正常怎么可能是肝炎呢？因为病毒增高的“小三阳”感染的是变异病毒。变异病毒的特点是复制活性较低，所以病毒水平不很高、炎症活性也低，转氨酶可以正常。

　　虽然是少数，却常被耽误，传说慢性携带会发展肝硬化，可能是把肝炎误认为携带了。肝硬化和肝癌有80%是“小三阳”，转氨酶正常的可能所占比例不小。

　　年龄与病变程度有什么相关性？

　　“小三阳”的慢性乙肝病毒感染大都来自“大三阳”，感染时间较长久，早过了免疫耐受期。虽然乙肝病毒不直接破坏肝细胞，如果病毒水平高出慢性携带较多，也许会争夺肝细胞的生存资源，从而引起肝细胞的轻微病变，日积月累，病变可能潜在进展。

　　国外对40岁以上的感染者，以精确定量HBVDNA>1.0E+05cp/ml作为诊断转氨酶正常“小三阳”肝炎的基线，年龄较小的要提高1次方，年龄更大的诊断门槛要相应降低，尚无统一标准，临床实践中不能过于精确。

　　“小三阳”肝炎诊断的权重因素有哪些？

　　如上所言，病毒水平高出慢性携带较多时，可能争夺肝细胞的生存资源，从而引起肝细胞病变，所以“小三阳”肝炎诊断主要根据病毒水平。

　　然而，疾病的发展须有内外因素相互作用。患者的一些个体因素也可能参与病变的形成。这些因素是在病毒基础上的权重因素，如年龄、肝扫描弹性值、血小板减少、脾大、转肽酶、或甲胎蛋白轻度增高、以及近亲的恶性肿瘤等。有些人即使病毒水平没有达到基线，参酌这些因素也可能判定病变情况。

　　转氨酶增高是肝炎鲜明的标志，患者病毒阳性、转氨酶持续增高0.5倍，对“小三阳”的肝炎诊断简单而明确。没有转氨酶增高的所谓权重，说明须权衡不同因素对不同患者病变进展的可能分量，有些因素可以量化，有些难以量化，权衡其分量有相当的弹性。

　　“小三阳”肝炎漏诊可被耽误而进展为肝硬化、甚至肝癌，这样的不幸还在不断发生；“小三阳”肝炎也不应该误诊，长期错误服药的种种损失也颇痛心。

　　不要轻易做出诊断，把过去的病史资料(验单、病历)清理出“流水账”来分析；没有把握，宁可多些时间检查观察。