【三言两语17】所谓“病毒转阴”

　　1.zh19630203先生或女士：

　　我女儿，24岁。“大三阳”肝炎经派罗欣48针治疗，达到三终点后，于10年7月停针。在治疗中和停针后的复查阶段我曾多次咨询过您，是您让我们治病有信心，是您让我们虽有病，但不困惑。

　　现在还有一事不明：

　　我女儿停针4年了，虽表面抗原一直很低(未说明数据)，但始终不出现表面抗体，如果通过打乙肝疫苗还是不能出现抗体，那她是不是可以定义为易感人群？对乙肝病毒还是没有免疫力？如果不小心接触到乙肝病毒会不会再次感染？

　　博主说：

　　“大三阳”肝炎派罗欣治疗48周一个疗程，达到疗效三终点(肝功正常、HBeAg和病毒转阴)。由爸爸(或妈妈)提问的那位小姐，派罗欣治疗达到疗效三终点后停药已经4年，也即治疗结束时病毒已经“转阴”，而且表面抗原水平也一直很低，4年来效果稳定。

　　对于“大三阳”肝炎，超敏检查的血清表面抗原水平反映肝细胞内的乙肝病毒含量，即使已经很低，总是尚有残存。所以不能产生表面抗体，注射乙肝疫苗也不能产生。

　　人体对乙肝病毒的特异性免疫力，有不同的水平：完全免疫出现在病毒完全清除时；血清表面抗原水平很低，反映肝内病毒水平很低，有较强的免疫，能长期稳定抑制肝内病毒复制，复发的概率很低。已经肝炎康复，当然再接触外来乙肝病毒不是易感者。

　　2.阳光总在风雨后女士：

　　在拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都耐药的情况下，怀孕五个月时(2011年11月)开始服用替诺福韦，孩子阻断成功。

　　服用替诺福韦3个月HBVDNA由7次方(?)降到3次方，之后直到2012年7月份都是3次方。

　　2012年9月HBVDNA<500IU/ml，但E抗原1300S/CO。2013年12月HBVDNA定量8.40国际单位（进口罗氏试剂）。2014年9月HBVDNA定量3.96国际单位（进口罗氏试剂），E抗原740S/CO，表面抗原6700IU/ml，其他结果都正常。

　　从2011年11月开始吃替诺福韦，11个月后DNA小于500IU/ml，之后两年时间HBVDNA用进口试剂检查一直未转阴，现在继续只吃替诺福韦。

　　我想请教：

　　1、替诺福韦的效果不理想，有大夫说可以每周加一支派罗欣激活免疫，但是我转氨酶正常，派罗欣能起作用吗？这种情况我该怎么办？

　　2、替诺福韦我一直坚持吃了三年，现在HBVDNA还没转阴，E抗原和表面抗原居高不下，是不是转阴的希望很小了？会不会耐药？还有必要继续用药吗？

　　3、我现在的状况还能再要孩子吗？我第一个孩子阻断成功了，如果要第二个孩子的话，阻断成功的概率是多大？

　　博主说：

　　无论是干扰素或核苷类药抗病毒治疗，其实都难以彻底清除肝内病毒，残存的病毒会有很低水平的复制，当然血清中也有非常微量的病毒，只是未必能检查出来。病毒检查不出俗称“阴性”，其实只是在检测限之下，可称“低于检测基线”。

　　因此，不同灵敏性的试剂检测的结果，会有不同水平的“阴性”，实际数量可以相差很大。国产试剂一般是<1000copies/ml或<500IU/ml；标准的进口试剂(COBAS)一般临床设置<20IU/ml(相当于<116copies/ml)。

　　进口试剂约比国产试剂大约灵敏10倍，即1次方。阳光总在风雨后女士换替诺福韦11个月，用国产试剂检测病毒转为阴性；此后2年用进口试剂检测灵敏性提高了，还能检出微量病毒，并非病毒反弹，如按当前一般临床以<20IU/ml作为截止值，她病毒检查的结果也一直是“阴性”的。其实她用替诺福韦的效果很好，并行检测的E抗原也由1300降低到740S/CO。

　　“大三阳”慢性乙肝病毒感染，能引起病变的病毒阈值进口试剂是5次方copies/ml，相当于国产试剂的4次方copies/ml，能引起病变的病毒阈值称为“活动性复制水平”，所以一般临床应用国产试剂完全可以满足了。但对有些活动性肝硬化和有些肝功正常的“小三阳”肝炎灵敏性不足。