病例分析35：有国产试剂检查病毒阴性的“小三阳”肝炎吗？

　　26岁，身高175体重78公斤。“小三阳”，一个星期前身体不舒服，纳差，畏寒，厌油，不想动。随后去医院检查ALT125、AST45、GGT175U/L，胆红素偏高几个单位，超声提示脾大(117×40mm)，肝脏弥漫性病变(符合慢性肝炎症状)，血小板正常，病毒精确定量43iu/ml(阴性＜20iu/ml)，去年下半年连续三个月转氨酶都是80U/L左右，GGT100U/L上下，国产病毒＜500iu/ml。已经排除了丙肝和自免疫性肝炎。医生建议我观察，但是我私自开始了恩替卡韦的抗病毒治疗一个星期。

　　我想咨询您几个问题：

　　1.我抗病毒是对还是错，是继续抗病毒还是停药？

　　2.我脾大是什么原因造成的，符合肝纤维化的症状吗？

　　3.是不是“小三阳”只要排除脂肪肝和其他肝炎肝功能异常1.5倍以上，高敏检查病毒阳性，抗病毒就比不抗好呢？因为“小三阳”国产试剂病毒阴性肝硬化患者比比皆是。

　　4.GGT长期异常是肝损的表现吗？我连续几个月肝功能异常，我十分担心“小三阳”的隐匿发展，于是我抗了病毒，我纠结是对还是错，希望写一篇关于“小三阳”国产试剂检查病毒阴性的“小三阳”肝炎。

　　【病例分析】

　　有国产试剂检查病毒阴性的“小三阳”肝炎吗？

　　当然没有这样的“小三阳”肝炎！但他说的“国产试剂‘小三阳’病毒阴性的肝硬化患者比比皆是”却是事实。

　　“小三阳”肝炎多数转氨酶增高，而且多次超过0.5倍(如正常高值40、达到60U/L以上)；少数转氨酶正常，只是病毒水平超过诊断肝炎的红线、或有权重因素(请看《案例分析十八:她是肝功正常的“小三阳”肝炎吗？》)。

　　“小三阳”肝炎发病大都隐蔽，常无明显症状未曾定期检查而没有发现，长期潜在发展终于到了肝硬化。

　　“小三阳”肝炎是变异病毒，复制活性较低、炎症不很活跃，病变经过多年累积而成为肝硬化，同时低度免疫经过多年抗争而病毒减少，国产试剂不够灵敏、检查可能阴性(少数患者甚至精确定量阴性而成为肝炎后肝硬化)。隐匿性的肝硬化也可隐匿性发生肝癌。

　　许多“小三阳”的肝硬化和肝癌都是被耽误的。所以对初治就是“小三阳”的肝炎患者，我都要求每6个月检查B超和甲胎蛋白，可能90%以上的患者是浪费，但赢得了少数肝癌患者根治的机会。

　　对上面跟帖病友的病情分析

　　诊断“小三阳”肝炎的依据：B超只做1次有脾大，可能早有肝炎、现在已有一些纤维化；最近有明显肝炎发病症状，转氨酶明显增高，可能新近炎症明显活动；谷酰胺转肽酶增高可能提示慢性病变肝纤维化。

　　不确定因素：无过去检查资料；B超脾大有待进一步证实；国产试剂检查病毒阴性、精确定量病毒43iu/ml相当于250copies/ml，只是很低的水平。

　　诊断脂肪性肝炎的依据：超重8公斤，极大可能有脂肪肝；转氨酶增高由于脂肪性肝炎；谷酰胺转肽酶增高可能是代谢性肝病的线索。

　　如何确定诊断？已经检查排除了丙肝和自免疫性肝炎；没有说明酗酒史。CT平扫确定脾大、并排除轻度肝硬化；脂肪肝有谷酰胺转肽酶增高须排除代谢性肝病(非酒精性肝病NASH),须检查血尿酸、空腹检查血脂、查糖化血红蛋白并做糖耐量试验。

　　是否需要抗病毒治疗？只要证明肝纤维化(CT证明脾大、甚至有肝外形改变；转氨酶增高不适合肝硬度检查，因可有假阳性)，现有转氨酶明显增高、精确病毒定量阳性符合治疗条件。