评论8：再谈“小三阳”肝炎的抗病毒治疗

　　门诊数十年，肝硬化很多，肝癌也不少。与以往不同，门诊是与患者面对面接触，使我深切感受慢性肝病对国人的危害，而多数患者、甚至医生，对“小三阳”肝病认识不足。这是我以耄耋之年开博的主要推动力，但觉得已经有些迟了。

　　迄今“小三阳”肝病的内容，在博文和回复中都有显著的比重，但仍感意犹未尽，虽略显重复，对某些问题还要再三强调。

　　对“小三阳”肝炎耽误了抗病毒治疗有什么危害？

　　“大三阳”肝炎没有及时、规范的抗病毒治疗，被耽误成了“小三阳”肝炎；很多“小三阳”肝炎又常常被耽误，为什么呢？

　　“小三阳”肝炎是变异病毒感染，病毒复制水平较低，表示炎症的转氨酶升高的幅度也不很大，因而不被重视。

　　“小三阳”肝炎与“大三阳”肝炎很不相同，有些医生还是用“大三阳”肝炎的标准，来诊断“小三阳”肝炎，错误的认为：必需转氨酶80以上持续几个月才是肝炎，不够者当做慢性携带长期观察不治疗；病毒定量较低即使转氨酶偏高，也不认为是肝炎，有责任心的也只是开些护肝降酶药。病情反反复复，到脾脏肿大了才引起重视。

　　“小三阳”肝炎病变进展可以较重，发生肝硬化和肝癌的70--80%是“小三阳”肝炎。“小三阳”就是缺少E抗原的变异病毒感染的肝炎，有E抗原才有免疫耐受性，能耐受乙肝病毒感染而不引起病变。没有E抗原就没有免疫耐受性，这种病毒复制能力虽然较小，引起肝细胞的病变却较重。

　　什么样的“小三阳”感染需要抗病毒治疗？

　　前面贴过一篇博文《浅谈“小三阳”肝炎七、转氨酶正常肝炎诊断的困难》，已经谈过这个问题，请网友们查出来看一看。

　　“小三阳”肝炎的诊断并不都是很困难，有一些可以确诊的数据：

　　检查过2次病毒在5次方以上，即使转氨酶没有升高，也是“小三阳”肝炎。

　　检查过2次病毒4次方，年龄40岁以上的男性患者可以诊断。

　　多次检查病毒阳性，谷丙酶反复60以上几个月的患者可以诊断。

　　肝穿刺炎症2级、纤维2期（G2S2）以上可以确诊。

　　到了“小三阳”，没有了E抗原，病毒定量比转氨酶更重要。

　　达不到上述标准的才需要观察，每3个月检查肝功和病毒定量。

　　抗病毒治疗的终极目的是什么？应用什么策略？

　　“小三阳”肝炎患者感染的是变异病毒，发展缓慢而隐袭，常常耽误病情，当前极大多数肝硬化和肝癌是“小三阳”。

　　“小三阳”肝炎抗病毒治疗的近期要求，是抑制乙肝病毒复制，从而改进肝功能和增强健康。而其终极目的，应该是预防肝硬化，从而防止发生肝衰竭和肝癌。

　　抑制“小三阳”肝炎患者的病毒复制，比在“大三阳”患者要容易许多，这类变异病毒的特点用土话说是“明火易灭，火星难尽，容易死灰复燃”，复发率非常高。

　　因此，治疗策略的关键在于要求疗效能长期持续稳定。两种治疗方案：

　　（1）核苷类药：一些病毒水平较低的患者在半年左右就能肝功正常和病毒转阴，总体患者的有效率可达60--80%，但核苷类药不能增进患者的免疫，在较长期间，需要维持治疗、才能维持疗效。

　　（2）派罗欣：作为免疫激发药物，对提高免疫仍不够充分，停药后复发率仍然很高，要保持疗效稳定，需要延长疗程和重复治疗。

　　非活动性携带怎样定期复查？

　　“小三阳”肝炎经抗病毒治疗后，病毒转阴、转氨酶正常，但还是“小三阳”的称之为“非活动性携带”。

　　“小三阳”肝炎停干扰素后多数都会复发，所以3年内每3个月需要检查肝功和病毒定量；以后可以每6个月检查一次。

　　“小三阳”肝炎患者中可能有漏诊的轻度代偿性肝硬化，肝硬化可能发生肿瘤，所以每6个月复查需要增加B超和甲胎蛋白。