案例分析14肝功正常、病毒微量、脾大，需要抗病毒治疗吗？

　　[四川傻兔女士的跟帖]

　　女38岁,自小就有乙肝“小三阳”，20岁检查病毒阴性。父亲肝癌去世，母亲娘家人都有乙肝携带，就大舅一人发病。

　　本人于2008年感染戊肝，当时肝功2000copies/ml多，胆红素180μmol/L多，住院好转出院。胆红素还是偏高，服用中药半年后，B超:脾大4.2cm；上省医院增强CT:脾稍大，食道下段静脉稍粗,肝未见明显异常。

　　病毒阴性，服鳖甲软肝片3年，其中也服用了很多保肝的药，查B超肝形态未见明显异常，肝脏包膜尚光滑，实质回声不均匀，脾大4.5cm。HBVDNA：2011年2.94E+02copies/ml；2012年6.38E+02copies/ml；2014年1.83E+02IU/ml。2014年肝纤维扫描硬度值4.3KPA,肝功血常规都正常，请问骆老我肝硬化了吗？是该抗病毒治疗，怎么治疗？

　　【博主回复】

　　"小三阳"，肝功正常，每次检查病毒低水平阳性，如果只是如此，不够诊断肝炎。

　　然而，38岁，确有脾大和轻度门静脉高压，父亲肝癌，综合判断，必需抗病毒治疗！

　　选用派罗欣，可以防癌，但复发率很高、代价很大；选用替诺福韦，5年病变逆转约70%，较贵，用恩替卡韦也可，病变逆转较慢。

　　【病情分析】

　　病毒低水平、转氨酶正常的人都不需要抗病毒治疗吗？

　　大多数情况是这样，但有例外，可能这些例外的人更加需要抗病毒治疗。

　　那么，他(她)们是什么样的人呢？

　　“小三阳”，进口试剂检查病毒5次方copies/ml(国产试剂检查4次方，但有时不准确)是一条红线，在下面的权重因素中至少有1项就可以诊断“小三阳”肝炎：40岁，几次检查血小板<100X109/L，脾稍大，近亲患肝癌，可能还有其它。

　　诊断“大三阳”肝炎必须ALT>正常高值的2倍，连续3个月；为什么“小三阳”肝炎ALT可以正常的呢？

　　“大三阳”感染初期有免疫耐受性，在免疫耐受性期间不发病、或发病太轻，抗病毒治疗无效。“小三阳”感染免疫耐受性早就消失了，感染的是变异病毒，毒性低，转氨酶不一定升高，所以病毒复制水平比转氨酶更重要。

　　但“转氨酶正常”缺少了一个可以量化的标志，为避免误诊，所以要加上权重因素。

　　年龄对于抗病毒治疗有什么关系？

　　“小三阳”进口试剂检查病毒5次方copies/ml，超过40岁的人，可以诊断“小三阳”肝炎。为什么呢？

　　我国人的乙肝病毒几乎都是婴幼儿时期感染的，40岁的人已经感染了30多年，虽说是慢性携带，但每年总有一些损害(所以医学名词叫“慢性无症状携带”、不叫“慢性健康携带”)，虽然很轻微，日积月累几十年，一般都有轻微炎症和纤维化，所以作为加分的权重因素。

　　如果是“大三阳”携带，少年期前都有免疫耐受性，几乎没有肝脏损害。年纪逐渐长大、免疫耐受性逐渐消减，到60岁如果还是“大三阳”，病毒当然还不会太低，即使ALT正常，适合抗病毒治疗。

　　家人患肝癌与抗病毒治疗有什么关系？

　　“小三阳”，进口试剂检查病毒5次方copies/ml是一条红线。近亲患肝癌也是1项权重因素。

　　什么样的肝硬化患者需要抗病毒治疗？

　　肝硬化患者如果病毒阳性叫做“活动性肝硬化”，意思是病变还在活动，病变可能继续加重，而且这类患者的肝细胞对病毒的防御性特别脆弱。无论病毒水平高低，只要病毒阳性，就应该抗病毒治疗。

　　抗纤维化的药物疗效尚未肯定，四川傻兔女士治疗3年肝越用越硬，只有抗病毒药物才对肝纤维化肯定有效，长期用一线核苷类药(恩替卡韦或替诺福韦)，才可能逐渐软化。