案例分析22：父亲因肝癌去世……

　　【珍惜001女士跟帖摘要】

　　我34岁，父亲因肝癌去世。我观察了几年，“两对半”由小时候的一五阳，转为“大三阳”，生小孩后，又转为“小三阳”，今年又转为“大三阳”，肝功能的谷丙酶有一次升高到二百多（不知是否乱服用治脱发或治失眠的药有关），后肝功能一直正常，基本都是20以下，最近这次的谷丙酶升到39。每两个月查HBVDNA，由6次方，降到3次方，又升到6次方（未注明单位）。最后一次超敏检查“两对半”：表面抗原2937COI，表面抗体<</span>2.0COI，E抗原是195COI，E抗体1.140COI，核心抗体0.004COI。HBVDNA罗氏检测法6次方（未注明单位）。谷丙酶39U/L。

　　请问：我还需要检查别的吗?比如增强CT、或彩超?或者可以确定是肝炎了，可以直接抗病毒吗?心里焦急,怕耽误下去会肝硬化了。

　　【案例分析】

　　关于“两对半”

　　罗氏试剂检查病毒6次方（未注明单位），超敏E抗原应该>500COI，而她只有195COI，其实大部分已是“小三阳”的变异病毒（请看12年的博文《浅谈检查九：有的“大三阳”成色不足》）。

　　她过去做的是定性检查，可能E抗原很低、在基线上下波动，表现为有时“大三阳”有时“小三阳”；用普通试剂即使定量检查，E抗原的幅度小，拉不开距离，也难正确判断“大三阳”的成色。

　　她大部分已是“小三阳”的变异病毒，“小三阳”感染的乙肝病毒定量检查结果，可在50倍的范围内波动。

　　她过去用国产试剂检查，有过3次方，但多数是6次方，罗氏试剂检查6次方大体相当于国产试剂7次方（无论其单位是copies/ml或是IU/ml）。

　　关于转氨酶正常的“小三阳”肝炎的诊断

　　诊断“大三阳”肝炎，转氨酶非常重要，即使病毒水平很高，转氨酶正常就是携带，因为处于免疫耐受期；增高水平不到参考范围高值的2倍、超过3个月，也不够诊断标准，因为免疫耐受性还没有消退。

　　极大多数“小三阳”是由长期“大三阳”逐渐演变来的，此时免疫耐受性早已消退。诊断“小三阳”肝炎对转氨酶的水平就只要连续3个月、超过参考范围高值的1.5倍（如正常是40、1.5倍就是60U/L）。

　　多年积累起来的事实表明，有很少数“小三阳”慢性乙肝病毒携带者发生了肝硬化、甚至肝癌，因为只有肝炎才能发展到这两种严重的慢性肝病，从而发现了肝功正常、而病毒水平较高的“慢性携带”也可能是肝炎。

　　为了避免误诊制定了严格的诊断标准：以病毒水平5次方copies/ml(进口试剂检查)作为诊断基线，还要有至少1个权重因素，包括：>40岁、肝纤维化扫描弹性值增高、血小板减少、脾大、尤其是近亲有肝癌者。

　　不到40岁的人病毒水平必须>6次方copies/ml，珍惜001女士满足了这一条，而且她的父亲是肝癌。

　　她亟需做的检查

　　珍惜001女士在多数是“小三阳”的情况、没有抗病毒治疗经过了好几年，“小三阳”病情常较隐蔽，所以必须关注当前肝脏病变有无发展。当然肝穿刺是较好的选择，如果她不愿意，可以做肝纤维化扫描、血常规看血小板数，如果B超提示脾大，须做CT平扫来证实。

　　父亲肝癌的可能影响

　　近亲(一般指三服以内)的恶性肿瘤有遗传性，但并非遗传到每一亲属，但当前常规检查还难以确定是否接受了遗传。

　　父亲患肝癌，直接相关，遗传的权重可能性较大，对“小三阳”慢性感染者需要格外警惕。在做出诊断和治疗的基线应该适当放宽松一些。

　　抗病毒治疗的选择

　　肝癌由肝硬化发展而来的>80%，来自肝炎的<20%。

　　抗病毒治疗极大地降低了肝癌的发生率，不同的药物有不同的防治效果。

　　干扰素治疗有效的患者对乙肝病毒产生很高的免疫力，发生肝癌的文献只有个别报告，我自己至今尚未遇到过。

　　治疗无效者、或有效而后复发的患者没有免疫力。近年来大都用派罗欣，但对“小三阳”的肝炎患者我们极少用，因成本太高，较小剂量(135微克/周)1年半疗程包括检查费约需8万元，在有效患者中将有70%会复发。只有少数用于宽裕的年轻肝硬化患者。

　　核苷类药治疗只要不耐药绝大多数都有效，但仍不能完全防止肝癌发生。我门诊每年约有肝硬化300人，长期来我门诊复诊的肝硬化患者中，过去每年约有小肝癌近10人；近2年基本都用一线药(恩替卡韦或替诺福韦)，用中低档药的老患者也都换用一线药，至今只发生小肝癌2人。

　　珍惜001女士可能只是一般肝炎，女性患者发生肝癌的很少，我建议她用一线核苷类药。每6个月检查B超和甲胎蛋白，万一发生也只是小肝癌，手术或射频消融介入治疗可以根治。