常见的病毒性肝炎问题及解决措施

　　近日，英国性健康与艾滋病协会（BASHH）发布了甲型、乙型和丙型肝炎病毒的管理指南。该指南更新了2008年发布的指南，旨在帮助医生实施对甲型、乙型和丙型病毒性肝炎的诊断、管理和预防的工作。下面列举15个常见的病毒性肝炎问题及解决措施。

　　急性肝炎

　　当身体表现为急性病毒性肝炎的症状时需要做什么？

　　通过肝功能检测（LiverFunctionTest，LFT），凝血功能和肝炎血清学指标（包括HAVIgM，HBsAg，抗-HCV/HCVRNA，HEV血清学/PCR）来评估感染的严重程度。

　　甲型肝炎

　　1.哪些无症状患者需要筛查既往HAV感染的证据？

　　免疫状况未知的高危患者和没有明确的完整的HAV疫苗接种史的人群需检测HAV总抗体；男男性接触者（MSM）、注射毒品的人群（PWID）、HBV+、HCV+和HIV+的患者。

　　2.如果这些无症状患者的HAV总抗体检测是阴性时，需要做什么？

　　高危人群需接种甲肝疫苗，可应用单价疫苗，对甲肝、乙肝都无抗体的情况下，可接种甲肝、乙肝联合疫苗；探讨更安全的性行为以降低感染风险。

　　3.如果诊断为急性甲型病毒性肝炎，需要做什么？

　　在出现黄疸之前两周和之后一周的时间段内，如有高危MSM接触，需告知性伴侣。传染期内建议患者避免食品加工的工作，避免非保护性行为。怀孕期妇女需被告知流产和早产的风险增加，如果症状进展需进一步就诊。母乳喂养的风险暂不明确。

　　4.如果与急性甲型病毒性肝炎的患者有过接触怎么办？

　　筛查HAV感染的证据。如果在出现黄疸之前两周和之后一周的时间段内，有过高危性行为，并且对甲肝没有免疫力或既往未曾接种过疫苗，则需接种HAV疫苗。对于高危人群（同时感染乙肝或丙肝，慢性肝炎，HIV+或年龄>50岁），除了接种疫苗外，需予人类正常免疫球蛋白（HNIG）250～500mg肌肉注射。如果肝炎类型不明，亦予乙肝暴露后预防措施。

　　乙型肝炎

　　1.哪些无症状患者需要筛查既往/现症HBV感染的证据？

　　MSM、性工作者、PWID、HIV+患者、性侵受害者、从乙肝流行地来的无症状患者、针刺伤受害者和性伴侣为乙肝阳性或高危患者推荐行乙肝检测。抗-HBc抗体和/或HBsAg检测来评估感染所处阶段及其传染性。

　　2.如果这些无症状患者对乙肝病毒无免疫力，需要做什么？

　　高危患者，予接种单价乙肝疫苗，在甲肝、乙肝都无抗体的情况下，可接种甲肝、乙肝联合疫苗。注意性行为安全以降低感染风险。

　　超快速接种疫苗计划（0，1，3周），在第三次接种后的4～12周可使80%的接种者出现抗-HBs抗体应答。在12个月时予加强针可使该比例升高至95%。一旦出现免疫力，单价疫苗提供的保护可持续>20年。

　　HIV+患者中的7%～88%可对疫苗产生应答，但是抗体滴度低于HIV-的个体，并且该应答与CD4计数、最低点CD4计数和HIV病毒载量相关。为了提高非应答者的应答反应，如果CD4计数升至500/mm3以上时就予接种疫苗，或应用更大剂量或更频繁接种。

　　3.如果被诊断为急性乙型病毒性肝炎，需要做什么？

　　建议患者避免无保护性行为，除非HBsAg转阴或其伴侣已成功接种疫苗。

　　接触者追踪包括在传染期内有过任何形式的性接触或公用针具者，传染期为出现黄疸前两周直至患者的表明抗原转阴。不建议患者捐献器官及精子，不建议献血。

　　4.如果被诊断为慢性乙型病毒性肝炎，需要做什么？

　　监测疾病的发展，筛查肝癌相关指标，筛查甲肝、乙肝、丁肝免疫力。母亲感染乙肝病毒，如果其子女在出生时未接种疫苗，则需要筛查乙肝。对于怀孕期妇女，需告知垂直传播的风险，并需要监测和干预措施来预防垂直传播。

　　5.如果与乙肝患者有过接触怎么办？

　　筛查HBV感染或具有免疫力的证据。与乙肝患者有过无保护性暴露或针刺伤者，最好在12小时内予HBIG500IU肌肉注射，理想的是在48小时内，超过7天之后注射是没用的。

　　所有没有抗体的性接触和家庭接触，包括已注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）的，均需在0，1，3周，12月或0，1，2，12月接种疫苗。如果接触者之前接种过疫苗，并且出现抗体，可不予HBIG，只予一针加强针。

　　丙型肝炎

　　1.哪些无症状患者应该筛查丙肝？

　　PWID，HIV+，血友病患者，1990年前输血或应用血制品供体HCV阳性或未知状态下有持续的针刺伤，性伴侣为HCV阳性的个体，性工作者，纹身者，从高流行地区移民者，酗酒者。

　　一般用抗-HCV抗体来筛查，但是暴露后3个月或更长时间之后才可检测到抗-HCV，如果怀疑近期感染，予HCVRNA检测。

　　2.如果高危人群为HCV阴性，需要做什么？

　　安全性行为以降低感染风险。不公用贴身物品。所有HIV+患者当诊断HIV感染时需筛查HCV，之后每年检测丙肝情况。自身清除丙肝病毒或成功治愈的HCV抗体阳性的患者需每年复查HCVRNA。

　　3.如果被诊断为急性丙型病毒性肝炎，需要做什么？

　　急性HCV感染患者每4周需随访HCVRNA定量；4周时病毒载量下降小于2个log值，或12周时HCVRNA仍阳性的患者需考虑抗病毒治疗。

　　4.如果被诊断为慢性丙型病毒性肝炎，怎么办？

　　应用以直接作用抗病毒药（DAAs）为基础的治疗方案。应用DAAs抗病毒治疗，HIV+和HIV-患者对治疗的应答是相似的，但需要考虑到DAAs和ART药物间的相互作用。

　　HCV+母亲生的子女需筛查丙肝，怀孕期妇女需被充分告知垂直传播的潜在风险。也需筛查甲肝和乙肝，如果对两者没有抗体，需接种疫苗。

　　5.如果与丙肝患者有过接触怎么办？

　　筛查既往和现症感染HCV的依据。性接触者需规律检测HCV，鼓励应用安全套。目前没有有效的预防感染的疫苗和免疫球蛋白。