肝衰竭急性肾损伤的新认识

　　表1    肝硬化腹水患者AKI定义中的常规标准与AKIN标准

 

　　新近，意大利Piano等则对233例肝硬化伴腹水的住院患者进行了前瞻性研究，结果发现，采用年龄及CTP评分在预测住院病死率方面优于AKIN标准，表现在AKIN一级（AKIN-1）血清Cr＜1.5mg/dl与≥1.5mg/dl相比，前者病死率及病程进展率均显著低于后者（P=0.03，P=0.025）。据此提示，在上述人群中常规标准比AKIN标准更为准确，认为保留AKIN分级，并引入血清Cr≥1.5mg/dl的Cut-off值有助于提高预后判断的准确性。作者还提出有关肝硬化伴腹水患者的AKIN分级处理路线图（图1）。同时，西班牙Fagundes等研究也发现，在具有并发症的肝硬化患者中，177例（47%）符合AKI的诊断标准，其诱因依次为低钠血症、感染、肝肾综合征（HRS）、肾病及其他，分别占62、54、32、8及21例。明确诊断时77%病例处于AKIN-1，其出现与3月存活率呈显著相关，但AKIN-2及AKIN-3并非如此。如果按照血清Cr水平（1.5mg/dl），同时将AKIN-2及AKIN-3患者合并成C级，三组存活率依次为84%、68%及36%。其中，预后与肾损伤程度相关，伴有HRS或感染预后最为恶劣。作者据此提出，将AKIN标准与传统肾衰竭标准相结合有助于更准确提供AKI的分级及预后风险判断。

 

　　图1   AKIN标准的肝硬化腹水患者AKI的管理模式

 

　　然而，根据Canonic 研究（一项纳入了1 343例患者的观察性研究）结果，肾衰竭并非肝硬化的独立并发症，而是复杂综合征如慢加急性肝衰竭（ACLF）的一部分。该研究应用了特殊适用于肝硬化患者的改良序贯器官衰竭估计（SOFA）评分方法对患者进行诊断和分级。结果显示，未发生ACLF的患者，其28日病死率和90日病死率分别仅为1.9%和9.8%，而发生ACLF 的患者病死率分别为33%和51.2%，这表明基于机体最重要器官功能对患者进行的分层与其短期和中期病死率显著相关。此外，多项研究的结果均表明，SOFA是目前预测晚期肝硬化患者短期病死率最精准的方法。

 

　　综上所述，基于目前的相关研究，尚不能确定AKI分级是否可提高肝硬化肾衰竭传统标准在预测患者发病率和病死率的准确性。而以上两项研究的结果显示，仅在肾小球滤过率（GRF）显著降低和血清Cr＞1.5mg/dl的患者，AKI-1才与患者病死率升高相关。基于单个器官的功能（如肾脏、肝脏和脑）对肝硬化患者进行危险分层，简化了失代偿性肝硬化病理生理学特征。同时，需要注意的是，影响肝硬化腹水患者存活率的因素还包括：病因、年龄、肝衰竭类型（如ACLF与CLF有所不同）、其他如HE、上消化道出血、感染等。总之，AKIN标准与传统标准相结合，更有助于提高疾病诊断的敏感性；而病死率及预后判断应基于多器官功能、多因素危险分层进行综合判断。