肝衰竭患者肝性脑病的机制和分型的新认识

2017-04-07 来源：国际肝病标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：根据不同的肝衰竭分型，其HE的发生机制有所不同，主要体现在：①在ALF患者中，炎症被认为在HE的发生中起到重要作用，脑水肿更多见。

　　肝性脑病（HE）是继发于严重肝病的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷，病死率较高。由于HE病理生理学过程十分复杂，HE是否应视为肝衰竭并发症尚有争议，不少学者将其列为肝衰竭必备症状，但近年发现部分患者不一定具备HE；同时，从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病型纳入是必要的，但从救治疗效及预后判断的角度又须将脑病型与非脑病型分开，因为两者是有差异的。由此可见，2012年我国《肝衰竭诊治指南》分型按有无慢性病史及从HE的特征上将ALF与ACLF及CLF分开，从而解决过去对ACLF 和CLF重要群体的忽略，以及避免误将部分ACLF或CLF患者为归入ALF的问题。

　　2002年世界消化病学大会（World Congress of Gastroenterology， WCOG）出台的HE指南及2009年我国《HE诊断治疗专家共识》根据病因不同，将HE分为3种类型：A型（急性肝功能衰竭相关的HE）、B型（门-体旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE）。在我国常见长期HBV携带的慢性乙型肝炎（CHB）患者，首次发病出现重症化时即被诊断为ACLF或CLF。我国的HE以A、C型为主。然而，从近年研究发现，A型患者有所见，这可能系由现在肝衰竭患者的诱发因素主要为HBV反跳，导致肝脏急性损伤所致。

　　根据不同的肝衰竭分型，其HE的发生机制有所不同，主要体现在：①在ALF患者中，炎症被认为在HE的发生中起到重要作用，脑水肿更多见；②在ACLF患者中，炎症和血氨被认为在HE发生过程中具有协同作用；③在CLF中，血氨被认为在HE的发生中起到重要作用。近年来，虽然降氨治疗成为主流，但在部分CLF中有效，在ALF中完全无效，这提示存在其他机制（图1）。新近，研究发现HE级别与小胶质细胞的激活相关，且大脑中促炎性细胞因子分级增加，提示ALF/CLF相关HE的发病机制与神经炎症机制相关。肝衰竭患者感染/肝细胞坏死易导致全身炎症，产生的促炎症因子（如TNF、IL-1β及IL-6）通过激活小胶质细胞和增加促炎症细胞因子诱发神经炎症；其中，肝-脑促炎症信号机制涉及神经-体液途径，新的证据表明单核细胞的募集、氨、乳酸、锰及血-脑屏障通透性的改变在肝-脑促炎症信号机制扮演了重要角色，且已证实氨和促炎性细胞因子具有协同作用。同时，一项动物实验研究中发现，TNF或IL-1β基因的缺失可延缓ALF相关HE的发生，减轻脑水肿。有趣的是，一些抗炎治疗方法及药物，包括促炎性细胞因子基因缺失（如TNF或IL-1β基因的缺失）、依那西普、英夫利昔单抗、米诺环素，在治疗HE过程中均显示具有良好的疗效。同时，降氨制剂如乳果糖、利福昔明和L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸在ALF相关HE中疗效不佳，然而，这些药物也可能作用于促炎症反应的机制。例如，乳果糖治疗肝硬化患者的研究显示，具有减少TNF水平、减少肠道细菌的生长、吸收内毒素的作用。以上研究提示，促炎症机制单独或与其他毒素（如氨）在各型肝衰竭相关HE的发病机制中发挥了重要作用，这为新的处理提供了新线索及新方向。