肝肾综合征的药物和介入治疗

　　《国际肝病》记者亲赴大会现场，为您带来精彩的会议报道，敬请期待！下面是今日诸葛宇征教授的精彩演讲。

 

　　诸葛宇征  王轶

 

　　南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

 

　　肝肾综合征（Hepatic renal syndrom，HRS）多继发于肝硬化患者，临床特征主要表现为：1、肝功能严重受损；2、循环障碍；3、肾功能受损。国际腹水俱乐部曾在1996年提出了肝肾综合征诊断的5条必要标准：1、急慢性肝病伴肝功能衰竭及门脉高压；2、血清肌酐>1.5mg/dl或者24h肌酐清除率<40ml/min；3、排除休克、腹膜炎、近期使用过肾毒性药物以及大量体液丢失；4、1.5L生理盐水扩容后肾功能无恢复；5、尿蛋白<500mg/dl，超声排除尿路梗阻及肾脏实质病变。5条附加标准：1、尿量<500ml/d；2、尿钠<10mEq/l；3、尿渗透压>血浆渗透压；4、尿红细胞<50个/高倍镜视野；5、尿钠<130mEq/l1。2007年，在已有共识基础上对HRS的定义做了少许精简，但强调了用"大剂量"输注白蛋白和补液鉴别由单纯容量不足引起的肾功能减退； 另外，没有再将尿量<500 mL/d、尿钠<10 mEq/L等条件纳入。 肝肾综合征的发病机制存在多种假说，以Schfier假说最为大众所接受，该假说认为肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮(nitric oxide．NO)、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活．和/或在肝硬化门静脉高压时，由于存在肝功能下降和严重的门体分流，上述血管活性物质产生增加，且灭活减少，引起肾外全身动脉，尤其是内脏动脉血管的扩张，导致有效循环血量不足。外周容量不足可通过压力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神经系统（SNS）；同时肾脏局部的扩血管物质减少，以上因素最终导致肾血管收缩，肾灌注减少，肾小球滤过率下降，引发了临床上以少尿、低钠尿和功能性肾衰为特点的临床综合征-肝肾综合征。 HRS分为两型：I型HRS：表现急性进展型肾衰竭， 2周内血清肌酐增高达2.5mg/dl，24小时肌酐清除率降至<20ml/min。 II型HRS：表现肾功能损害， 血清肌酐>1.5mg/dl， 或24小时血肌酐清除率<40ml/min。HRS的诱发因素包括：1、大剂量使用利尿剂；2、大量放腹水；3、自发性腹膜炎；4、消化道大出血等。

 

　　HRS的内科治疗

 

　　一、一般性治疗

 

　　1、支持治疗：低蛋白高热量饮食，降低血氨含量预防肝性脑病，积极治疗肝脏原发性疾病及相关并发症。2、防止肾功能衰竭：避免放大量腹水及利尿，避免使用肾毒性药物等其他导致HRS的诱因。

 

　　二、大剂量白蛋白扩容

 

　　对发生HRS的患者可在诊断后24-48小时内以 1g/kg/d（最高不超过100g/d）静脉滴注白蛋白，之后20-40g/d，并酌情输晶体扩容，持续10天。

 

　　三、特利加压素联合白蛋白

 

　　特利加压素联合白蛋白可以显著改善HRS患者肾功能。但有研究发现，特利加压素联合白蛋白治疗后三个月患者的累计死亡率与对照组相比并无显著改善， 但由于相关研究的样本量偏少，有些设计存在偏倚，特利加压素联合白蛋白对HRS的疗效还有待深入研究。

 

　　四、去甲肾上腺素联合白蛋白

 

　　使用去甲肾上腺素联合白蛋白可以迅速降低患者血清肌酐含量、提高肌酐清除率、增加尿量以及24h尿钠排出量。 但是去甲肾上腺素联合白蛋白是否可以改善患者远期预后，还缺乏循证医学的支持。

 

　　五、米多君联合奥曲肽

 

　　同样的，米多君联合奥曲肽可以降低HRS患者血尿酸和肌酐含量，同时改善患者1个月的短期生存率。 但是由于缺乏大样本量的临床研究，目前还没有足够的证据支持米多君联合奥曲肽可以改善HRS患者的远期预后。

 

　　HRS的介入治疗

 

　　TIPS是治疗HRS的另一有效手段。研究发现，对II型HRS患者，TIPS治疗后血肌酐及尿酸含量均降低；而肌酐清除率、24h钠排出量、24h尿量均显著增加。TIPS显著改善II型HRS患者的预后，延长患者的生存期。

 

　　HRS的外科治疗

 

　　肝移植是治疗HRS的最佳手段，和特利加压素相比，接受肝移植的HRS患者的存活时间显著延长，并且因肝肾综合征而接受肝移植的患者其三年生存率与那些不伴有肾功能衰竭的肝移植患者相比并无显著差异。

 

　　附：TIPS治疗II型HRS病例简介

 

　　患者女46岁，因"乏力、纳差伴腹胀半年余"入院。既往史：2012年4月后多次以1、肝硬化失代偿期，顽固性腹水； 2、慢性乙型肝炎住院治疗。 2012-09-28日入住我院消化科，给予呋塞米40mg bid，螺内酯100mg bid，白蛋白30g/天，腹水无消退，肾功能进行性恶化，尿量降至100-200ml/天，转入肾内科依靠间断血液透析和反复放腹水维持。 2012-10-19：肾功能：Cr 501.2umol/L，BUN 41.15mmol/L。于2012-10-22行TIPS治疗。术后尿量增加，肌酐有所降低，腹水明显减少，间断小剂量利尿药维，存活至今。

 

　　总结

 

　　肝移植是治疗HRS最有效的手段。TIPS是治疗II型HRS的有效手段之一。特利加压素联合白蛋白可以短期改善患者肾功能，但尚没有充分证据表明能改善患者远期预后。