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肠外营养治疗——肝功能障碍与治疗

2017-04-07 来源:国际肝病  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对于危重症患者,高热量的供给并不能显著改善重症患者的预后, 反而会出现器官功能障碍, 特别是肝细胞受损,目前应用"低热量供给"原则。

   肝脏是体内营养物质代谢的中心,当因不同因素而受到损伤时,会出现不同程度的肝功能障碍,临床表现包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭等, 并出现不同程度的能量代谢异常和/或营养代谢异常,对于终末期肝病表现更为突出,并关系到患者的存活率,中重度营养不良患者的2年存活率远低于营养正常患者。如果能够对以上患者进行准确的代谢测定和营养状态的判定,及时进行合理的营养支持治疗,将有益于改善其肝功能障碍程度,缩短患者的病程,对于危重患者还将最终改善患者的预后。

  现阶段可以采用营养风险筛查工具(NRS-2002)和营养代谢监测系统(简称代谢车)评价患者的营养状态,对于重度营养风险作为住院患者需要营养支持的适应证,并应当定期(每周一次)对接受营养支持的患者进行再评估,以了解其营养风险的变化趋势。营养支持治疗途径包括肠内营养(enteral Nutrition, EN)和肠外营养(parenteral nutrition, PN)。对于轻度肝功能障碍的患者,采用平衡膳食,适当辅以肠内营养制剂,即可满足患者营养需求。而对于严重肝功能障碍的患者,营养不良的发生率明显增加,营养支持需加强,尤其肝硬化、急性肝衰竭患者,当禁食时间大于72h 或肠内营养不能实施时(存在较重的消化系统症状、严重肝性脑病、消化系出血等情况影响进食时)应给予肠外营养支持。以下将对肠外营养治疗在严重肝功能障碍患者中的应用做简要介绍。
 
  一、肠外营养治疗的适应证:
 
  禁食时间大于72h,肠内营养不能实施。
 
  二、肠外营养治疗的禁忌证:
 
  血流动力学不稳定,终末期肝肾功能衰竭,胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
 
  三、肠外营养治疗的支持途径:
 
  1.周围静脉:由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(10~14天)应用。优点是操作简单,并发症少而轻;缺点是不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎。
 
  2.中心静脉:1.经周围静脉进入中心静脉(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)适合长期(>2周)应用。优点是具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。可输入高渗液体;缺点是护理不当,可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
 
  四、能量及各营养素的需求:
 
  1.能量适宜:对于危重症患者,高热量的供给并不能显著改善重症患者的预后, 反而会出现器官功能障碍, 特别是肝细胞受损,目前应用"低热量供给"原则。热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。对于成年的肝衰竭患者, 建议基本热量予20-25kcal/(kg·d) 。合并感染时可酌情增加10%左右, 即一般每天供给总量以1500-2000 kcal 为宜。对于代偿期肝硬化患者能量供给量按 104.5~146.3 kJ/ ( kg·d)计算 ,合并营养不良时可酌情增加。若能用代谢车测定患者的 REE,则为其能量供给提供一定的依据。
 
  2.碳水化合物: 葡萄糖是首选PN 供能物质,其中碳水化合物摄入量可在总热量的60%左右,早期可适当减少,治疗初期可让患者处于轻度的负氮平衡状态,病情好转后, 再逐渐增加供给量。对于失代偿期肝硬化患者 ,葡萄糖应约占总能量的55%~65%,每日至少供给100~150g,葡萄糖的输注不宜超过3.0~3.5 mg/ ( kg·m in)。适当加用外源性胰岛素,糖∶胰岛素为4~6g∶1 U。肝衰竭患者在应激状态下利用糖的能力更差, 未被及时氧化可能引起或加重肝脏的脂肪变性,少数合并有糖尿病的患者过快、过量输入糖类可导致高血糖、糖尿, 甚至高渗性非酮性昏迷, 在葡萄糖的临床应用中需注意。血糖较高的患者可给予适量的果糖来代替葡萄糖,以减少胰岛素的应用。
 
  3.脂肪:是提供热量的高效能物质, 与葡萄糖一起双供能,脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%。10%脂肪乳剂即含热量4.18 kJ/(kcal·mL) 10%及20%乳剂属等渗液, 可经周围静脉输入,兼含长链甘油三酯(long chain triglycerides, LCT)、中链脂肪乳剂(MCT)的乳剂(重量比1∶1),适应于肝功不良等特殊患者。为了保证必需脂肪酸的摄入,完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。有报道即使肝功能为Child C 级的患者, 其对MCT/LCT 混合乳剂的清除仍不受影响, 但对于血清总胆红素值超过50umol/L的患者脂肪乳剂用量以不超过1 g/(kg·d)为宜,间断应用脂肪乳剂, 并加强血脂的动态监测, 以使甘油在间歇期被清除。脂肪乳剂最好加入其他液体中均匀输注, 若单独输注应在12h 内均匀输注完毕, 这样既能为机体所利用, 又不会因MCT 过快氧化而增加肝的负担.对于一部分肝功异常的患者短期输注脂肪乳剂可能安全有效。病情进展中的肝衰竭患者, 肝功能严重受损造成对脂肪的利用转化能力下降, 可能导致脂肪酸和甘油在血清中堆积, 所以一般不建议含有中长链脂肪乳的PN 配方 。
 
  4.蛋白质: PN 唯一氮源是复方氨基酸液, 肝功能不良者宜应用含BCAA 较多、含AAA 较少的氨基酸液。急性肝功能衰竭患者氨基酸的摄入量为0.8 ~1.5 g/(kg·d),Ⅲ度或Ⅳ度肝性脑病时,应补充富含支链氨基酸的肠外营养制剂,同时监测血糖、血脂、电解质、血氨变化,随时调整治疗方案。目前复方氨基酸液除标准配方外,又研制出高支链氨基酸(BCAAs), 其特点为BCAA(L -亮氨酸、L -异亮氨酸和L -缬氨酸)的浓度较高, 占总氨基酸量的40%-50%, 而AAA(色氨酸、L -酪氨酸和苯丙氨酸)的浓度较低。通常认为,摄入较高氮量可减轻应激时机体的负氮平衡 ,改善机体的营养状况。而稳定核素示踪研究发现 ,过高的氮摄入并不能改善节氮效应。过高的氮摄入可显著增加机体的代谢负荷和产能。2009 年ESPEN 肠外营养指南推荐:对急性肝功能衰竭患者的营养干预策略与肝硬化患者相同。注意谷氨酰胺、精氨酸和牛磺酸等氨基酸的应用。谷氨酰胺是保护肠道功能的必需氨基酸。谷氨酰胺作为抗氧化剂GSH 的前体, 也参与肝脏尿素生成的过程, 在PN 中起到特殊作用,Gln 水溶性差且在溶液中不稳定, 因此用于PN 的Gln 制剂都呈二肽形式, 如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺, 此类二肽物质的水溶性好、稳定, 进入体内会很快分解出Gln 而被利用。
 
  5.维生素、微量元素:是人体必需营养素,虽然总量很少,但却参与多项代谢与功能,且人体无法自身合成,需要每天补充。除K、Na、Cl 之外, 还需补充Ca、Mg 及P 等离子及维生素。常用制剂分别为10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁、10%甘油磷酸钠以及含有水溶性及脂溶性维生素的复方制剂。禁食1月以上者还应注意微量元素补给。
 
  6.全营养混合液(Total Nutrients Administration)三升袋,把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内,再同时输入。各营养素同时进入体内,最接近生理条件,避免了单一营养液输入的一些副作用,高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注,避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。应适时监测代谢状态,避免因利用不足导致营养素摄入过量、底物沉积,应严格控制血糖水平(目标5~8mmol/L)、乳酸水平(目标<5mmol/L)、甘油三酯水平(目标<3mmol/L)和血氨水平(目标<100umol/L)。总之,营养和代谢的损害是肝功能障碍患者的重要表现,并已成为影响患者预后的明确危险因素。营养支持治疗应成为肝衰竭综合治疗中的重要一环,不仅在于单纯供给能量, 更要通过提供营养底物维持正常或近似正常的组织细胞代谢。目前肝病的营养支持研究尚有许多问题需要探讨,如个体化的代谢测定和营养风险评价(NRS-2002)广泛的推广应用,治疗过程中如何供给营养物质的种类、用量及选择途径等, 以免进一步加重肝脏负担。肝病并发其他疾病如糖尿病、高血压的营养代谢问题。重视各种急、慢性肝病肝功能障碍患者的营养代谢问题,及时予以纠正,从而达到提高生活质量,延长生命的目标。
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