基于循证基础的肝病营养评价体系

2017-04-07 来源：国际肝病标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：在肝病领域，SGA 也被广泛应用于肝病的营养状态评价，并且被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐用于肝病患者的综合营养评估，指导临床营养干预。

　　各种病因的慢性肝病患者都存在不同程度的营养不良状态，进展至肝硬化、终末期肝病阶段表现更为明显。营养不良已越来越被认可为一个可以影响慢性肝病特别是终末期肝病患者预后的重要因素。已有研究表明，适当的营养干预可以改善终末期肝病患者的预后，延长生存期。正确评价营养状况，准确预测营养风险是有效的临床营养干预的前提和基础，对改善终末期肝病患者的预后、提高生活质量有重要意义。然而遗憾的是，目前尚无评价肝病营养状况的“金标准”，对肝硬化及终末期肝病患者的疾病的严重程度和预后有效评估的 Child-Pugh 分级和 MELD 评分标准中，营养状况并不包括在内。对肝病患者的营养状态评价需多方面指标综合判断，逐步建立起一套基于循证基础的肝病营养评价体系。

　　一、人体测量学指标

　　（一）体重指数（body mass index， BMI）

　　身高、体重是评价营养状态的基础指标，由于体重受身高影响较大，目前常用体重指数（BMI）来衡量体重是否正常。BMI 可用于判断有无营养不良及程度，也可用作动态监测患者营养状态好转或恶化的指标，是临床最常用最基本的营养评价指标之一。但肝硬化及终末期肝病患者由于腹水、胸水、水钠潴留等情况，使得体重往往偏高，因此影响了 BMI 的准确性。在此基础上有学者根据有无腹水及腹水的程度应用不同的 BMI 界值来判断营养不良状态。该研究认为对于没有腹水的患者，BMI 低于 22 为营养不良，有轻度腹水的患者 BMI 低于 23 为营养不良，大量腹水的患者 BMI 低于 25既可认为存在营养不良。故认为 BMI 仍是评价肝病营养不良的良好指标之一。

　　（二）三头肌皮褶厚度（ triceps skin fold ， TSF ），上臂肌围（ mid-arm muscle circumference，MAMC）及上臂围（mid-arm circumference，MAC）

　　TSF、MAMC 及 MAC 是经典的营养状态评价指标，主要用于分析瘦组织群以及脂肪贮存情况。测量不受腹水和下肢水肿的影响，在肝病营养不良的评价上也是公认的基本指标之一，国内外许多肝病营养不良相关的研究均采用人体测量学指标作为营养状况的评价标准。欧洲肠外肠内营养学会（The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）2006 年的《肝病营养指南》中也推荐应用人体测量学指标为评价肝病营养不良的有效手段。有研究报道，随着疾病严重程度的增加，女性患者代表脂肪丢失的指标 TSF 降低较代表肌肉丢失的指标 MAMC 更加显著，而对于男性，MAMC 的降低更加显著。

　　（三）握力

　　握力测定是一项反应骨骼肌功能从而评价营养状态的指标。检查操作方便简单，是一项非常敏感的评价营养不良的方法。有研究对 50 例门诊肝硬化患者进行握力和主观全面评价（Subjective global assessment，SGA）对比分析发现应用握力评估有 63%存在营养不良，而 SGA 法评估营养不良患者比例为 28%。握力检查营养不良组肝硬化患者随访 1 年期间有 65.5%发生肝性脑病、腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征等并发症，而营养良好者仅有 11.8%出现上述并发症。提示握力检测虽然可能过高的估计营养不良，但是可以作为进展期肝病并发症发生的很好的预测指标。

　　二、常用实验室指标

　　（一）内脏蛋白测定

　　多种内脏蛋白均是在肝脏合成产生的，如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，均可作为肝功能及营养状态评价的指标。但白蛋白和前白蛋白受肝功能的影响较多，且终末期肝病患者常常外源性补充白蛋白，因此作为评价营养不良的指标敏感性及准确性受到一定影响。转铁蛋白的半衰期为 8～10 天，较白蛋白短，是评价蛋白质营养状况比较敏感的指标。但转铁蛋白代谢复杂，影响因素较多，缺铁、肝功能损害及蛋白质丢失等均可影响其水平，因此不适宜单独进行个体营养状况评价。

　　（二）肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）

　　CHI 是 24 小时尿肌酐量（mg）与身高（cm）的比值。肌酐是肌肉的分解产物，正常时每天的排出量比较恒定。蛋白质贮存下降时，肌肉萎缩，导致肌酐生成量减少，因此 CHI 减少。CHI 可反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。若肾功能正常且无特殊感染等并发症，则其为准确评价肝硬化患者营养不良的灵敏指标。此外，血清肌酐水平与肝硬化、肝癌以及肝移植术后的预后关系密切，现已作为终末期肝病模型（MELD）评分的重要参数之一。

　　（三）免疫功能测定

　　免疫功能不全是脏器蛋白质不足的另一表现，营养不良尤其是蛋白质营养不良时常伴有免疫功能异常。主要表现包括血液淋巴细胞总数降低、迟发性皮肤过敏试验异常等。淋巴细胞总数（total lymphocytes count，TLC）是反映机体免疫功能的简易指标，严重营养不良时有外周血淋巴细胞计数明显减少，淋巴细胞下降反映内脏蛋白质缺乏，与患者感染率及病死率密切相关。我国孟庆华等对126 例乙肝肝硬化患者营养状况分析时，应用外周血淋巴细胞计数来评价肝硬化患者营养状况，营养不良的发生率高达 90％，但 Child-Pugh A、B、C 三级患者间比较，营养不良发生率与重度营养不良比例均无明显差别。

　　三、代谢监测

　　代谢监测是目前营养研究的热点问题之一。测量患者的能量代谢，了解患者能量和三大营养素代谢特点是评估营养代谢状态的重要方法，为临床合理有效的营养支持治疗提供依据。

　　根据间接测热法设计的间接能量测定仪（简称代谢车）是目前测定机体能量消耗的“金标准”，间接能量测定仪不仅能测量出机体实际静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）及呼吸商（respiratory quotient，RQ），还能根据尿总氮计算出三大营养素的氧化比例。理想的营养支持方案应该是按照实际测量的能量消耗来确定营养物质的供给量和供给比例，并经常监测患者的呼吸商，随时对营养支持方案进行调整，以达到合理营养支持的目的。

　　四、人体成分分析

　　人体成分分析是一种较精确的应用于肝病营养评价的方法，常用生物电阻抗法或双能 X 线吸收法等进行测定。其测量参数主要包括体细胞量（body cell mass， BCM），细胞内水（intracellular water，ICW），细胞外水（extracellular water，ECW）和总脂肪量（total body fat，TBF）等。其中 BCM 是机体代谢活跃的参数，主要反映肌体肌肉成分，TBF 主要用于能量贮存。有研究证明，肝硬化患者上述参数发生明显变化，McCullough 等报道在发生明显的腹水和水肿之前体内水分已经开始增加。Fatima 等研究发现，肝硬化患者人体成分变化的特点是：BCM 和 TBF 下降和体内水分的重分布。即使在病情较轻的肝硬化患者已存在明显的营养成分丢失，在早期以脂肪丢失为主，到了疾病终末期则以 BCM 下降为主。

　　虽然人体成分分析也受水钠潴留的影响，但是目前应用多频生物电阻抗法可以尽可能减少体液的影响有助于客观地评价机体组成与营养状况。国外研究证实，该方法能客观、准确地测定人体组成。另外，利用多频生物电阻抗测得的去脂组织（fat free mass，FFM）与静息能量消耗相结合，可以准确评价能量代谢状态。因此是目前认为比较精确的评价营养不良的方法之一，2006 年 ESPEN肝病营养指南中也推荐有条件可行 BCM 等检查评价肝脏营养状况。但是由于价格昂贵等原因，临床应用受到限制。

　　五、主观全面评价（SGA）

　　SGA 主要内容包括近期体重变化、膳食变化、胃肠道症状、活动能力及有无应激反应，并测量 TSF，观察肌肉消耗程度及有无踝水肿及腹水。综合这些调查资料与人体测量结果进行判断，分为:1=营养良好，2=轻～中度营养不良，3=重度营养不良。实验室指标的临床营养评价方法在应用时经常遇到生化检查数据受疾病干扰的情况，如肝病、肾病、感染、创伤等都会影响到白蛋白、前白蛋白与淋巴细胞总数的改变；另外，这种对病人现时营养状况的评价有时不一定能对病人的转归作出正确的预测，比如病人的饮食增加且体重停止降低，虽然这时病人仍属消瘦，很多指标仍属营养不良，但从总的情况看病人的营养是向好的方向发展。SGA 营养评价法正好能弥补这些不足，它能对病人的营养状况做总的、全面的评估，从而可预计并发症的可能性与预后。另外，由于这种方法不需要任何生化检查数据，便于临床医护人员掌握，可在生化试验前判断病人有无营养不良，但要得到完善的临床判断，最好能结合生化检验结果进行。

　　在肝病领域，SGA 也被广泛应用于肝病的营养状态评价，并且被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐用于肝病患者的综合营养评估，指导临床营养干预。但是，也有少数学者认为 SGA 用于肝病患者的营养评估时会低估肝病患者的营养不良，并且 SGA 提供的信息并不全面且受主观影响，特别是食欲下降和足踝水肿等为肝硬化患者的常见临床表现，为此 SGA 并不适用于肝硬化患者营养状态的客观评价。

　　改良 SGA 伦敦皇家自由医院为了更好地评价肝硬化患者的营养状态，于 2006 年对 SGA 进行了改良（Royal Free Hospital-Global Assessment，RFH-GA），改良 SGA 中结合了 BMI、MAMA 和进食情况对肝硬化患者进行综合评估，用于评价肝硬化患者的营养不良状态并预测预后。改良 SGA 相对于传统的 SGA 引用了更多的客观指标，且是专为肝硬化患者构建的营养评估方法，操作方法简单，可重复性强，但是目前大样本的临床应用研究仍较少见。

　　六、营养风险与营养风险筛查

　　2002 年欧洲肠外肠内营养学会提出了营养风险的概念，并推荐使用营养风险筛查方法（Nutritional Risk Screening，NRS-2002）。营养风险的概念是指“现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响”。该定义所强调的是营养风险是指因营养因素出现不良临床结局（比如并发症）的风险，而不是出现营养不良的风险。NRS-2002 对 128 个临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）共纳入 8944 例接受营养支持的患者进行统计，分析营养支持对某些疾病的临床结局的影响（降低病死率、死亡率、减少严重并发症的发生、缩短住院日、缩短疾病病程、减少经济耗费），确定评分达到或大于 3 分作为有营养风险的分界线。有营养风险（总评分大于等于 3 分组）患者接受营养支持后，临床结局有改善的比例高于无营养风险患者（评分低于 3 分组）。

　　2002 年以后发表的多中心临床研究（有 212 个中心参加）表明，NRS-2002 在筛查营养风险和指导临床营养支持的有效性方面，具有其它工具所不可比拟的优势。2004 年开始，我国应用 NRS-2002方法，开展了一项纳入超过 15000 例住院患者的多中心营养风险筛查研究。调查包括了呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、胸外科六个专科患者，总营养不良发生率为 11.3%，具有营养风险患者比例为 33.9%。结果表明 NRS-2002 适用于我国患者。中华医学会诊疗指南中推荐应用NRS-2002 对肝病等患者进行营养风险筛查。

　　七、建立肝病营养状态的评价体系

　　慢性肝病特别是重症肝病的营养支持滞后于外科术后营养和内科危重症营养支持，迫切需要建立能够全面、准确的适用于慢性肝病患者的营养评价体系。结合目前应用的多个指标，基本可以对肝病的营养状态做出较好评估，对营养风险做出较准确预测，并对临床干预提供重要指导。各营养指标在评估不同阶段慢性肝病时均有其特点和局限性，在针对具体患者进行营养状态评价及营养风险筛查时应根据患者个体情况同时采用多种营养评价方法进行综合评估。

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