慢+急性肝衰竭患者的能量代谢和能量需求

　　肝功能衰竭患者由于肝脏大量细胞坏死，肝细胞线粒体三羧酸循环障碍，糖、脂肪、蛋白质三大营养底物的代谢紊乱，同时合并胃肠道功能紊乱，肠道营养摄入困难，导致营养不良，病人呈显著的负氮平衡，能量储备耗竭。

 

　　一、 肝衰竭患者能量代谢特点

 

　　研究证实肝细胞大量坏死时，葡萄糖转运蛋白-2及糖代谢酶活性下降，高胰岛素血症， 同时肝细胞源性血清胰岛素样生长因子1(insulin-likegrowth factor-1， IGF-1)表达减少， 导致肝衰竭患者出现严重低血糖及糖的氧化利用率下降， 转以蛋白质、脂肪分解供能为主。有学者应用外源性IGF1治疗可以改善慢性肝衰竭患者的能量代谢及预后。在脂肪代谢方面严重肝病患者大多表现为低脂血症， 血浆中胆固醇水平， 特别是高密度脂蛋白和载脂蛋白A1降低， 其下降程度与肝脏疾病的预后呈显著的正相关。

 

　　我们等通过对100例慢+急性肝衰竭患者进行能量代谢测定后发现，慢+急性肝衰竭患者REE偏低，存在明显的物质能量代谢异常，但这种低代谢状态对机体来说可能是一种保护机制， 随着肝功能恢复，体内对糖类利用增加，RQ值上升可作为病情恢复的标志。我们前期亦发现慢+急性肝衰竭患者夜间禁食晨起空腹时RQ为全天中最低(0.76±0.07)，脂肪、蛋白质、碳水化合物氧化率依次为(63.88±31.60)%、(22.38±13.19)%、(13.75±23.64)%。这些研究资料表明，慢+急性肝衰竭患者以脂肪分解为主，此点有别于肝硬化患者的代谢特点。

 

　　既往有报道肝病患者禁食一夜与正常人禁食3 d的营养物质底物氧化率是相似的， 即以脂肪氧化为主。其他研究者也指出肝衰竭患者夜间禁食晨起空腹时RQ值为全天中最低，虽然胰岛素的分泌量正常或增高， 然而因葡萄糖转运蛋白或胰岛素受体的作用受到抑制， 糖的氧化代谢发生障碍， 糖的利用受限， 而脂肪氧化的速度为之增快， 甚至可达正常速度的200%，进一步通过Pearson相关分析，发现肝衰竭患者3大营养素的氧化率依次为脂肪、蛋白质、碳水化合物， 即以脂肪分解为主， 且脂肪氧化率越高， 预后越差。

 

　　测定肝衰竭患者的代谢及营养参数， 评判具体能量代谢状态， 是进一步制定个体化营养干预方案的基础. RQ值反映三大营养底物氧化代谢比例，代谢比例的失衡程度与重症肝病患者的预后密切相关，这是静息能量消耗测定值（REE）所不能替代的。所以，通过大样本、不同病因的重症肝病患者能量代谢特点的研究，形成操作性强的临床评价指标，将对临床医生的指导意义更大。

 

　　二、肝衰竭患者的能量需求

 

　　既往临床实践已证实， 高热量的供给并不能显著改善重症患者的预后， 反而会出现器官功能障碍， 特别是肝细胞受损， 所以提出了危重症患者"低热量供给"的原则。肝衰竭患者的营养摄入总量既要维持机体的能量供应， 也要考虑纠正器官功能障碍所致的代谢异常， 同时将衰竭肝脏的代谢负荷减至最低水平。

 

　　中华医学会重症医学分会推荐:肝硬化患者代偿期能量供给量按25～35kcal/kg/d计算，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应减低能量供给。可适当加用外源性胰岛素， 糖：胰岛素为4～6g：1U， 能量不足部分由脂肪乳剂补充。不同疾病状态、时期以及不同个体， 其能量需求亦是不同的。应激早期， 合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在8317～10416kJ/kg/d被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓"允许性低热量喂养"，其目的在于避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者， 病情稳定后的能量补充则需要适当的增加， 目标喂养可达125.5～146.4kJ/kg/d，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。在肝、肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。2006年的中国肝衰竭指南推荐：肝衰竭患者营养支持应以高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食为主，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272kJ(1500kcal)以上总热量。

 

　　2006年ESPEN肠内营养指南推荐酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝移植患者：采用SGA或人体测量学方法评价患者的营养不良风险，推荐总能量摄入量35～40kcal/kg/d，蛋白摄入量1.2～1.5g/kg/d，可必要时采用鼻胃管及鼻空肠管来保证肠内营养的供给，对于合并肝性脑病的患者，可使用富含BCAA的肠内营养制剂。

 

　　2009年ESPEN肠外营养指南推荐酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、急性肝衰竭患者：当禁食时间大于72h或肠内营养不能实施时，应给予肠外营养支持，采用SGA或人体测量学方法评价患者的营养不良风险，推荐总能量摄入量为1.3×REE，葡萄糖2～3g/kg/d，葡萄糖提供热量占非蛋白质热量的50～60%，葡萄糖输注应配合胰岛素使用，同时给予水溶性维生素、微量元素等。酒精性脂肪性肝炎、肝硬化患者氨基酸摄入量1.2～1.5g/kg/d。急性肝衰竭患者氨基酸摄入量0.8～1.5g/kg/d，可加用0.8～1.2g/kg/d脂肪制剂降低胰岛素抵抗。在III度或IV度肝性脑病时，应补充富含BCAA的肠外营养制剂。监测血糖、血脂、电解质、血氨变化，随时调整治疗方案。

 

　　三、能量摄入方式

 

　　美国肠内肠外营养学会ASPEN及欧洲肠内肠外营养学会ESPEN均推荐肝硬化患者改变饮食摄入模式，少量多餐，每日4-6餐，包括睡前加餐（late evening snack，LES），LES应以肠内营养为主。

 

　　肠内营养(enteral nutrition，EN)有利于防止肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放， 不易造成肝功能损害， 所以优先提倡EN。食物以高能量、高蛋白质、足量维生素、易消化为宜， 肝衰竭患者由于肝性脑病或肝移植术后不能自主进食等情况下， 可依具体情况应用胃管或空肠营养管进行EN， 应注意选取易消化吸收的营养素， 等渗者不易导致腹泻， 营养液温度应保持在37 ℃-40 ℃。

 

　　当肝衰竭患者存在较重的消化系统症状、严重肝性脑病、消化系出血等情况影响进食时， 需实施肠外营养(parenteralnutrition， PN)以促进合成代谢， <14 d的PN可选用周围静脉输入， 如预计长期全量应用则建议经皮穿刺， 由颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉途径输入。 依照肝衰竭患者不同病程阶段， 也可采用部分PN+EN再逐步向完全EN过渡的营养支持疗法。葡萄糖是首选PN供能物质， 每日摄入葡萄糖100 g就能显著节省蛋白质分解，高浓度葡萄糖液输注可能刺激周围静脉血管。肝衰竭患者在应激状态下利用糖的能力更差， 未被及时氧化可能引起或加重肝脏的脂肪变性，少数合并有糖尿病的患者过快、过量输入糖类可导致高血糖、糖尿， 甚至高渗性非酮性昏迷， 在葡萄糖的临床应用中需注意上述情况。血糖较高的患者可给予适量的果糖来代替葡萄糖， 以减少胰岛素的应用。

 

　　我们前期的基础研究，发现慢性重型肝炎死亡组患者碳水化合物氧化率明显低于存活组，而脂肪和蛋白氧化率高于存活组，通过Pearson相关分析发现，慢重肝患者疾病的转归与脂肪和蛋白质的氧化率增加相关，脂肪氧化率越高，则预后越差。对慢性重型肝炎患者进行营养干预，给予患者夜间睡前进食富含碳水化合物40～50g的食物，比较睡前进餐和不进餐两组患者物质能量代谢特点的变化，发现睡前进食40～50g 富含碳水化合物的食物能够提高糖的氧化利用率，减少脂肪和蛋白的氧化分解。本人认为，重症肝病患者睡前进食应以碳水化合物为主或全部，以夜间供能为目的，尽量减少肝脏的合成和/或分解代谢，剂量40-50g为宜。

 

　　营养失衡在慢性肝病患者中非常常见，不仅可以严重削弱肝脏的储备功能及再生能力，而且作为一个明确、独立的危险因素影响患者的预后。目前国内尚缺少关于慢性肝病患者营养支持的指南，营养干预的摄入量及方式等尚需进一步深入研究。