慢性丙肝合并酒精性肝病
摘要：酒精性合并HCV感染相关的肝硬化是肝移植的适应症，HCV合并酒精性肝硬化患者移植后生存率与单纯的酒精性肝病或者HCV相当，HCV合并酒精性肝硬化术后HCV的复发情况与HCV相当；如果移植前有酒精依赖病史，建议移植后必须完全戒酒。
随着医学界对丙型肝炎的认识，近10年来，临床确诊的丙型肝炎病毒感染患者比率逐年升高，同时也发现了很多丙型病毒性肝炎的特殊人群，比如慢性丙型病毒性肝炎合并乙型病毒性肝炎、HCV合并HIV、HCV合并酒精性肝病、HCV合并糖尿病等。对于单纯的慢性丙肝感染的患者从流行病学、诊断、治疗、预后都以及有较为明确的指南指导意见。上述特殊人群的治疗、预后还有待进一步更多数据证实。今天我们就慢性丙型病毒性肝炎合并酒精性肝病这个特殊人群的发病特点、治疗方案、预后等相关热点问题做一初步探讨。
（一）饮酒对HCV感染的影响
HCV是一种传染性疾病，主要通过血液途径、
母婴传播、
性生活途径传播。其他传染途径如职业暴露、不安全注射、
纹身等，究其最后应当归为血液途径传播。嗜酒者HCV感染率较较高，在不同文献报道中，嗜酒者中HCV-Ab阳性率波动于55.5-15%，HCV-RNA阳性率波动于41.2-10.5%。显著高于总体人群的HCV感染率，其中部分因素可能为嗜酒者中部分人群也有吸毒史，和不安全注射史有关。同时饮酒可以促进HCV的复制，每日酗酒两和HCV病毒载量呈正相关。但是增加HCV感染率具体机制和促进HCV复制的机制仍然没有具体阐述。此外饮酒还可以引起HCV变异。研究显示，酒精性肝病患者HCV变异复合体增加，尤其是使高变异1区的变异复合体增加。
（二）酒精性肝病与慢性丙型病毒性肝炎的预后差异
不管是何种原因引起的肝损伤，临床最终关注的都是肝硬化、肝功能失代偿、原发性肝癌的发生率。酒精性肝病和HCV有何不同呢。Nobuyuki Toshikuni 通过对酒精性肝病和HCV患者长达10年的随访中发现，与酒精性肝病相比，HCV患者法相原发性肝癌的几率显著高于酒精性肝病（P=0.0003），但是肝功能失代偿（p=0.77）、和10年的累计生存率（p=0.76）并无显著差异。原发性肝癌是HCV患者引起死亡的首要原因，非肝脏肿瘤的发生率在酒精性肝病中显著高于HCV患者。
（三）饮酒和HCV的相互影响
饮酒和HCV感染同时存在时，两因素相互影响，导致肝脏损伤较重、病情进展较快这样的事实得到很多文献的证实。Corrao等的研究表明，酒精性肝病发生肝硬化的相对危险度是15，非饮酒的丙型肝炎患者发生肝硬化相对危险度是9，而丙型肝炎合并酒精性肝病发生肝硬化的相对危险度是147。饮酒不但增加肝癌的发生率，还对肝癌的恶性程度相关。Donato等研究发现，大量饮酒的HCV阳性患者较不饮酒或少量饮酒的患者肝癌发生率增加2倍。Shoji等证实饮酒能影响HCV患者HCC的恶性程度，饮酒合并HCV感染的HCC患者肿瘤的分化程度更低、更容易发生门静脉癌栓、肝内转移、包膜外侵犯，术后无肿瘤生存期更低。而HCV感染的酒精性肝病患者和单纯的酒精性肝病相比，300个月的生存率更低，死亡率更高，生化指标更差。HCV感染是酒精性肝病预后不良的重要因素。
（四）酒精性肝病和HCV相互影响的机制
免疫损伤学说和氧化应激学说是酒精因素和HCV感染的相互影响，加重肝损伤，促进疾病进展两大重要机制学说。大量酗酒可以引起免疫功能抑制，导致中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞功能受损，炎症损伤因子TNFa、IL-6，IL-8升高。动物实验发现，酒精饲养的大鼠T细胞反应受抑制，细胞因子表达减少，因此酒精对免疫功能抑制影响丙型肝炎病毒的清除，残存病毒导致非特异性免疫应答增强。此外酒精也可以通过代谢产物乙醛或继发的氧化应激反应，导致肝细胞对肝炎病毒的免疫反应增强，从而加重肝损害。
（五）酒精肝病合并HCV的治疗
由于失代偿期肝硬化是HCV标准化
抗病毒治疗的禁忌症之一，故而丙肝合并酒精性肝病的治疗是根据病情分期而定。只要排除干扰素禁忌症，就可在戒酒的基础之上考虑抗病毒治疗。而无论是否抗病毒治疗，戒酒在此特殊人群中具有重要的基石作用，首先戒酒能够减轻酒精对肝脏炎症破坏和纤维化，降低HCV-RNA复制率。更重要的是成功戒酒以后可以提高干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗的依从性和耐受性，提高抗病毒治疗的成功率。故在启动抗病毒治疗前建议戒酒6-12月，当然在抗病毒治疗中也必须戒酒。
（六）酒精性肝病合并HCV的肝移植问题
酒精性合并HCV感染相关的肝硬化是肝移植的适应症，HCV合并酒精性肝硬化患者移植后生存率与单纯的酒精性肝病或者HCV相当，HCV合并酒精性肝硬化术后HCV的复发情况与HCV相当；如果移植前有酒精依赖病史，建议移植后必须完全戒酒。
总之，饮酒能增加丙型感染感染率，促进病毒复制，增加HCV变异。饮酒主要通过对机体免疫功能抑制和氧化应激等作用机制加重丙型肝炎患者肝脏炎症，促进肝纤维化、肝硬化的发展，同时增加丙型肝炎患者进展为原发性肝癌的风险。丙型肝炎病毒感染亦是酒精性肝病预后不良因素之一！戒酒在饮酒合并丙型病毒性肝炎患者的基石，只要排除干扰素联合利巴韦林禁忌症就应该在戒酒的基础之上基石启动标准化抗病毒治疗。饮酒和HCV感染重叠存在并不降低肝移植的生存率，饮酒不增加此类患者肝移植后HCV的复燃率，但是完全戒酒十分重要 。
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