段钟平：乙肝相关肝衰竭，抗病毒治疗是关键

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　　段钟平：主任医师、教授、博士生导师。首都医科大学附属北京佑安医院副院长，吴阶平医学基金会肝病医学部主任，全国疑难及重症肝病攻关协作组组长，中华医学会肝病学分会候任主任委员，《实用肝脏病杂志》与《胃肠病学和肝病学杂志》共同主编，第一至七届全国疑难及重症肝病大会主席。主要研究领域是肝衰竭和人工肝、乙型肝炎母婴阻断、丙型肝炎自然史、肝病营养。近10年承担中国科技部、北京市科委等科研项目12项，发表论文225篇，其中SCI论文31篇，主编和副主编专著9部。近五年以负责人或主要完成人获得北京市科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、吴阶平医药创新奖、国家科技进步二等奖各1项。

　　记者：段教授，您好，非常感谢您接受《肝博士》采访！我们一直在强调HBV相关肝衰竭病人的抗病毒治疗，那么在综合治疗基础上，抗病毒治疗能够给HBV相关慢加急性肝衰竭病人带来哪些好处？

　　段钟平：我国相当一部分慢加急性肝衰竭是由HBV高复制或不恰当停药，即在抗病毒治疗过程中随意停药，引起病毒再反弹造成的。从慢加急性肝衰竭发生这个过程就能看到，病毒复制发挥了非常重要的作用。所以，应该在慢加急性肝衰竭的上游进行干预，及早地给予抗病毒治疗。而且，我们可以看到，不管是国内，还是西方国家和印度所做的一些临床研究结果都证明，如果早期、及时、强效/持续抗病毒治疗，把病毒复制水平快速降下来，确实能够改善患者的预后。

　　记者：是否所有的HBV相关慢加急性肝衰竭病人都需要抗病毒治疗呢？

　　段钟平：我们说HBV引起慢加急性肝衰竭，这里面有两种病况，一种是病毒复制引起的，这个肯定是要抗病毒治疗的。还有一部分病人，病毒没有复制，是由其他诱因，比如喝酒、劳累、感染、吃药等引起的慢加急性肝衰竭，就可以不进行抗病毒治疗。

　　记者：HBV相关慢加急性肝衰竭病人如果需要接受抗病毒治疗，那什么时候开始呢？

　　段钟平：这个问题非常重要。欧洲对慢加急性肝衰竭有一个概念图叫PIRO概念，它提出，如果是因为病毒复制或病毒突破引起的慢加急性肝衰竭尽可能要早期抗病毒治疗，因为它首先是病毒复制，然后通过免疫损伤，最后导致肝脏的进一步损伤，所以尽可能在第一个阶段就把它控制住，而在中晚期过后，肝脏已经损伤了，甚至肝脏坏死得一塌糊涂了，抗病毒治疗发挥的作用就有限，所以早期是非常重要的。

　　记者：HBV相关慢加急性肝衰竭病人，抗病毒治疗的原则如何？此外，除了抗病毒治疗还需要注意些什么问题？

　　段钟平：慢加急性肝衰竭抗病毒治疗有几个原则，即早期、快速、强效、持续、联合。第一个是早期，刚才已经提到了。第二个是快速，药物需要快速发挥作用，尽快把病毒降下来。印度做过一个研究，如果两周内病毒降下来了，预后就好，两周内没有降下来，预后就差。再一个就是要强效，作用劲头大一点，不光是把病毒复制水平降下来，最好是把HBV DNA转成阴性。再一个就是持续，慢加急性肝衰竭的发生很大部分就是不恰当用药引起，好不容易恢复过来了，以后千万不能随便停。同时，考虑到慢加急性肝衰竭患者病情严重及长期用药的问题，建议首选高效低耐药的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦、替诺福韦酯等，以减少耐药发生，维持长期治疗。当然，对特殊肝衰竭病人，长期用药可能会影响到肾脏，在治疗过程中需要定期进行监测。最后就是联合，因为慢加急性肝衰竭会有很多并发症，比如感染、出血等，所以不只是抗病毒就可以解决所有问题，要与其他药物、方法配合，包括内科支持治疗、人工肝、甚至肝移植等。慢加急性肝衰竭患者从控制肝脏炎症坏死——肝脏再生结构重建——功能恢复是一个漫长的过程，综合治疗必不可少，尤其要注意精神、心理治疗、营养治疗和适当休息。

　　记者：肝衰竭的营养治疗方面你和您的团队也做了很多工作，请您谈谈肝衰竭患者营养方面需要注意的一些问题。

　　段钟平：肝脏不光是人体一个解毒的器官，也不光是HBV容易感染的器官，更重要的是，肝脏是人体重要的营养代谢器官。我们吃的东西，好的坏的都通过肠道然后通过门静脉最后到肝脏，在肝脏进行解毒、处理、合成、转化。作为一个严重的疾病类型，到肝衰竭了，它对体内的物质代谢，营养的吸收和转化影响非常大。所以说，近来大家特别关注肝衰竭病人的营养问题。因为肝衰竭病人有严重的黄疸、常常消化道症状非常严重，不想吃饭，而且肝衰竭病人经常抽血、植管、做人工肝等侵入操作，所以这些病人要是营养不好非常容易出现一些并发症。

　　对于肝衰竭病人的营养问题，我们也总结出来几个要点。

　　1：入院及时进行营养风险筛查。现在有国际通用的量表，用这种量表刚入院就进行筛查，然后每周筛查1次。

　　2：及时干预。如果有营养风险了，我们要及时采取一系列措施进行干预，包括专门请营养师制订营养配餐。

　　3：优先补足热卡。我们在查房时，都会注意病人热卡够不够，并通过计算予以补足。

　　4：少食多餐。由于肝衰竭病人本来胃口就不好，一次吃太多很难消化吸收，所以需要选择少食多餐的进食方法。

　　5：适量加餐，特别是夜间加餐。一般上午9点半增加一点营养，下午3点半再吃点东西，尤其重要的是晚上10点睡觉前加餐。对肝衰竭病人来说，肝脏储存能力有限，晚上7点不管吃得再好，到晚上基本肝糖元就消耗完了，晚上10点开始到早上六七点这八九个小时，虽然是睡着的，但人体还要维持体温、新陈代谢等，还在消耗能量。这些能量从哪儿来呢，如果肝糖元没有了，碳水化合物没有了，脂类就开始分解，所以好多病人住院后皮下脂肪萎缩。但脂类还不是主要能源，重肝病人本身恶心呕吐，医嘱上都是清淡饮食，碳水化合物、脂类不够，没办法就分解体内蛋白质。给这些病人适当加餐，特别是10点加餐，晚上睡觉过程中分解晚上加餐的营养，不分解体内蛋白等，所以夜间加餐非常重要，既简单又有效。