肝豆状核变性的驱铜治疗？

　　驱铜治疗是治疗肝豆（即wd）的关键，只有把由于代谢障碍而多余储积在体内的铜排出体外，并达到一定的平衡，才能保证患者的重要器官不会因为铜的沉积而遭受损害。虽然WD的不同表现型对治疗可能有不同反应，也有认为，不同突变类型，可能在一定程度上影响表现型和对治疗的反应，但至今国内外对WD基因突变与临床表现的关系仍存在异议。因此，驱铜治疗对每一位WD患者都是必需的。

　　Merle（2007）建议，WD的治疗首先是去除体内过多的铜，使铜去毒性（初期治疗），之后维持体内铜不再聚集（维持治疗）。早期快速排铜，可缓解急性期严重症状，逐步多度到维持治疗。Brewer（1999）推荐的常规治疗方案是：有症状者，先用金属络合剂驱铜治疗4--8个月，使体内铜降低至毒性范围以下，然后过度为金属络合剂或锌剂维持治疗。金属络合剂治疗过程中，神经症状和铜生化改善多出现在治疗开始后6个月左右。治疗中断往往引起铜的重新沉积，约5%的患者可导致爆发型肝衰竭，此时驱铜治疗无效，是WD的重要死因之一。

　　神经症状为主的WD其初始治疗是有争议的，但缺乏大规模多中心随机试验。青霉胺可导致部分脑型WD患者神经症状加重，而锌剂作用缓慢。目前的观点认为，WD症状与血清游离铜有关，快速控制血清游离铜是稳定神经症状并阻止神经症状恶化的关键。青霉胺和曲恩汀都可能升高血清游离铜，而四硫钼酸铵可使血清游离铜与白蛋白结合，而使血清游离铜的毒性作用减轻。2006年Hoogenraad在“WD的治疗变革”一文中建议：对于神经症状为主的WD患者慎用铜络合剂，因为可导致游离铜离子增加，增加医源性神经症状加重机会。维持治疗应用锌剂代替金属络合剂。但锌剂起效缓慢，不宜单独用于WD的初始治疗，联合用药有效。当神经症状改善或尿铜减少时，可减少铜络合剂用量或改为锌剂，目前，推荐锌剂和四硫钼酸铵作为维持治疗药物。

　　荟萃分析表明：治疗肝型WD最有效的是青霉胺；对于症状前和脑型WD，锌剂比青霉胺更适合；锌剂的耐受性好。

　　AASLD（2008）推荐：对于有神经症状者，可选择一种铜络合剂（青霉胺或曲恩汀）进行初始治疗，曲恩汀的耐受性可能更好；对无症状者，或维持治疗，可选择一种铜络合剂或单独用锌剂，曲恩汀耐受性更好；妊娠期间应维持治疗，但青霉胺或曲恩汀应适当合理减少用量。

　　根据我们的临床经验和国内的实际情况，我们认为：症状前患者可单独用锌剂治疗，单纯肝症状患者，年龄小且症状轻者可先用锌剂治疗，疗效不好再选用金属络合剂，症状明显者则直接选用金属络合剂治疗；对于脑型WD患者，是否首选金属络合剂治疗，取决于其锥体外系症状的严重程度，轻者可首选青霉胺治疗，但治疗过程中要严密观察，一旦出现症状加重，应该与神经症状严重的患者一样，放弃青霉胺治疗，选择其他的金属络合剂或单独用锌剂治疗。